L’industrialisation, en tant que concept économique, a historiquement été au cœur des mutations économiques, en exploitant les potentialités des différentes révolutions industrielles. Elle a permis, grâce aux puissants leviers de la standardisation et de l’automatisation, de démocratiser l’accès à l’ensemble des biens puis des services qui font notre quotidien. La personnalisation est également un courant puissant de structuration de l’offre dans un nombre croissant d’industries, vecteur de différenciation et d’adaptation aux besoins spécifiques de chacun.
Cet article vise à apporter un éclairage sur une question qui sous-tend des débats importants au sein des acteurs du système de santé français : opérateurs de soins, industriels du médicament et du dispositif médical, start-up, acteur du numérique, financeurs, régulateurs et agences, … : faut-il orienter l’innovation vers une plus grande personnalisation ou une plus forte industrialisation ? Une question corollaire est celle de l’apport que l’on peut attendre de l’innovation numérique pour répondre à ces questions.
INDUSTRIALISATION ET PERSONNALISATION : DEUX MOTEURS DU DEVELOPPEMENT DE L’ECONOMIE ET DU PROGRES SOCIAL
Industrialisation et personnalisation
L’industrialisation, issue du secteur dont elle tire son nom, a progressivement gagné les autres secteurs de l’économie : le secteur primaire avec la mécanisation croissante de l’agriculture, et le secteur tertiaire depuis la fin des trente glorieuses.
Dans une acception de l’industrialisation plus large que le seul secteur industriel de l’économie, on peut donner quelques critères qui permettent de définir une logique d’industrialisation qui sont valables :
- L’automatisation de tâches qui soit sont à faible valeur ajoutée, soit que l’on peut faire effectuer par des machines, des automates et de plus en plus par des logiciels et des algorithmes,
- La standardisation, plus ou moins portée par une normalisation facilitant le développement de la production de masse et des échanges, ainsi que les interconnexions de réseaux de tous types : ferré, électrique, télécoms, maritime, …
- L’élaboration de procédés normalisés assurant la reproductibilité de la production des biens et des services
- Le transfert d’un certain nombre de tâches à des personnels de niveau de qualification moins élevé, voire au client – usager
- Une substitution capital – travail, permettant d’investir dans des infrastructures et des équipements de production
- Une uniformisation de l’offre au sens large : produit, service associés … qui permet d’assurer une certaine homogénéité et reproductibilité
Elle s’est notamment imposée dans les services marchands, où elle a permis à la fois de réaliser des gains de productivité substantiels, tout en assurant une certaine homogénéité de l’offre à l’ensemble des clients et usagers.
La personnalisation a historiquement permis de différencier l’offre en fonction des catégories de clients. Si l’on essaye de définir quelques attributs de la personnalisation, on peut citer :
- La possibilité d’adapter le contenu de l’offre aux besoins ou souhaits spécifiques du client
- L’attention apportée au client dans la prestation de service, qu’elle soit centrale dans le contenu de l’offre ou qu’elle accompagne la vente d’un bien matériel
- La personnalisation de la relation tout au long du cycle de vie du client
- La capacité à anticiper les besoins en proposant des offres adaptées
- La capacité à assembler des composants pour constituer une offre spécifique, répondant mieux au besoin du client et lui évitant une charge de coordination et d’intégration
Historiquement, la personnalisation était fortement consommatrice de ressources et génératrice de coûts, couverts par le prix plus élevé payé par des consommateurs aisés. On peut ainsi citer la haute couture, l’hôtellerie de luxe, les premières classes des compagnies aériennes, les services de « gestion de patrimoine » dans les établissements financiers, … comme autant d’exemples.
Pendant les trente glorieuses, l’industrialisation était en première ligne pour permettre d’équiper l’ensemble des classes moyennes et les cols bleus de l’ensemble des biens d’équipements devenus essentiels.
Dans la période qui a suivi, les stratégies de différenciation ont commencé à être adoptées dans la plupart des secteurs, d’activité, pour attirer une clientèle.
Alors qu’on pourrait penser qu’industrialisation et personnalisation correspondent à des stratégies différentes, (par exemple en considérant que l’une serait porteuse d’une stratégie de coût et l’autre d’une stratégie de différenciation), force est de constater que la majorité des acteurs économiques, depuis le début des années 80, mettent en œuvre des stratégies combinant les deux approches.
Le numérique permet de façon croissante de rendre la personnalisation plus accessible et d’en réduire les contraintes. La possibilité de constituer dans les bases de données un « historique client contextualisé» et de le restituer en temps réel avec une vue adaptée permet à un grand nombre d’opérateurs d’interagir avec le client en ayant une bonne vision de son profil, du type de relations qu’il a avec l’entreprise, et des produits et services qu’il achète, de ses comportements, … L’analyse des données du client, élargie aux données qu’il génère à travers sa navigation dans l’univers digital et la traçabilité permise par le smartphone et les objets connectés, permet d’avoir une vision actualisée de ses usages, besoins, attentes, … Ouvrant la voie à une personnalisation extrême de l’approche de ce client. On assiste depuis une quinzaine d’années au développement de la personnalisation de masse qui gagne tous les secteurs de l’économie, portée et amplifiée par la transformation numérique en cours.
Les enseignements issus de différents secteurs
Une analyse des impacts du numérique sur d’autres secteurs illustre parfaitement sa capacité à générer des transformations profondes, empreintes parfois d’une certaine brutalité, en combinant la capacité d’industrialisation et de personnalisation.
Le secteur des médias, de la musique, du voyage ont été les premiers secteurs à être transformés – certains diraient disruptés – par la transformation numérique.
Le cas des déplacements urbains est particulièrement parlant. En moins d’une dizaine d’années, l’offre a été enrichie : vélos et voitures en libre service, véhicules de tourisme avec chauffeur, covoiturage à courte / moyenne / longue distance, … On observe bien le double mouvement d’industrialisation et de personnalisation.
L’industrialisation permet d’automatiser à grande échelle la rencontre entre une demande très diffuse (les personnes souhaitant se déplacer) et une offre également très diffuse (les chauffeurs en recherche de courses), avec une fluidité quasi-parfaite. L’ensemble du processus est couvert, depuis la mise en relation jusqu’au paiement, en passant par le suivi de l’itinéraire en temps réel. Ceux d’entre nous qui passaient parfois plus d’une heure à chercher un taxi le samedi soir pour rentrer d’un dîner entre amis peuvent apprécier très concrètement la portée du service rendu.
La personnalisation se perçoit à travers la profusion de l’offre et la possibilité d’en combiner les différentes composantes : libéré de la contrainte de choisir chaque jour entre mon véhicule et les transports en commun, je peux construire mon itinéraire de façon optimale et multi-modale, les interfaces, la géolocalisation, … Mes décisions sont à tout moment aidées par des applications sur mon smartphone qui calculent en temps réel et en fonction de ma position les itinéraires multi-modaux les plus performants, tenant compte de l’état du trafic sur les différents réseaux. Je peux même intégrer dans la construction de mon parcours une distance à parcourir à pied, pour mieux gérer ma santé…
INDUSTRIALISATION OU PERSONNALISATION : DES VISIONS CONTRASTEES ENTRE ACTEURS DU SYSTEME DE SANTE
L’industrialisation a été au cœur des politiques publiques d’amélioration de la santé
Les démarches d’industrialisation, dans une acception très large du terme, ont toujours occupé – et occupent toujours- une large place dans les politiques visant à améliorer les performances du système de santé, tant du point de vue de la qualité de prise en charge des patients – usagers que du point de vue de la performance économique et de la maîtrise des coûts.
Ainsi, dans le domaine hospitalier, les travaux menés successivement par la MeaH en lien avec l’Ecole de Mines, puis par l’ANAP, et repris dans une approche de déploiement large dans le cadre du Plan Triennal lancé par le Ministère de la Santé pour sécuriser le volet « dépenses de santé » du plan d’économies de 50 milliards d’Euros,
Ces travaux, qui s’appuient sur une exploitation massive des systèmes d’information mis en place à partir des années 1990 (PMSI, ENC) ont généré des progrès considérables dans plusieurs domaines essentiels :
- Le contrôle de gestion hospitalier
- la connaissance des processus de production de soins et les indicateurs de performance,
- la performance des différents producteurs de soins,
- le positionnement réel de chaque producteur de soins
Dans le domaine de la médecine de ville, une démarche d’industrialisation a été menée, visant à harmoniser les pratiques de prescription de médicaments et d’actes, par les équipes des médecins – inspecteurs de l’Assurance –Maladie.
Une réticence marquée de la part des professionnels de santé
Les réactions des professionnels de santé, et notamment des médecins, ont souvent été marquées par une certaine réticence par rapport à ces démarches d’industrialisation, pouvant aller jusqu’à une franche opposition. Les raisons généralement invoquées se situent dans plusieurs registres :
- La génération pour eux d’une charge de travail induite et perçue comme faiblement créatrice de valeur
- La restriction de leurs marges de manœuvre
Dans certains cas, la résistance peut dépasser la simple expression d’une réticence et s’exprimer dans la pratique professionnelle. On peut citer notamment la réticence à prescrire un médicament générique, ou l’application incomplète de protocoles recommandés par la Haute Autorité de Santé.
En filigrane, et bien que ce point de vue soit rarement formulé dans ces termes, on perçoit que les approches d’industrialisation, avec ce qu’elles supposent de standardisation, de normalisation, … remettent en cause l’identité professionnelle des médecins, construite autour de la primauté du colloque singulier et de l’autonomie de prescription.
Cette identité professionnelle, qui fait la part belle aux compétences techniques et à une conception d’ « artisanat d’excellence » de la médecine, est particulièrement marquée en France. Quelques voix hautement légitimes, comme l’ancien Président de la Haute Autorité de Santé Bernard Guiraud Chaumeil avec le concept de « médecine sobre », se sont élevées à pour faire valoir la nécessité d’intégrer les enjeux d’efficience dans la formation des médecins.
Une personnalisation souvent considérée comme une alternative plus efficiente
Face à ces démarches d’industrialisation, la personnalisation de la prise en charge a souvent été considérée comme une alternative, qui devait permettre d’atteindre de meilleurs résultats en termes d’efficience, tout en pratiquant une médecine plus humaine et plus respectueuse des individus.
Dans cette vision, les meilleurs résultats supposés sont rendus possibles par une adaptation des différentes séquences de prise en charge aux caractéristiques spécifiques du patient. La durée adaptable de la consultation doit permettre de mener un entretien plus en profondeur, de faire la part des différentes pathologies lorsqu’il y en a, et de prendre en compte la situation du patient dans ses différentes dimensions : socio-professionnelle, psychologique, sociale.
L’absence de contrainte au niveau de la durée d’hospitalisation doit également permettre de suivre les étapes du traitement avec une meilleure efficacité et une meilleure adaptation aux besoins spécifiques des patients.
LA COMBINAISON DES DEUX APPROCHES : UNE NECESSITE POUR ADAPTER LE SYSTEME DE SANTE TOUT EN L’AMELIORANT
Libérer des ressources pour faire face à la croissance des besoins
L’évolution des besoins de santé, est tirée par le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques. Ces dernières représentent d’ores et déjà 70% des dépenses du système de santé en France.
L’industrialisation peut permettre de libérer des ressources considérables, et de multiples façons : optimisation du recours à l’hôpital, optimisation de l’ensemble des processus, …
Mais la personnalisation recèle également un potentiel d’optimisation des ressources important : éviter de prescrire des traitements inefficaces voire générateurs d’effets indésirables, éviter la reproduction d’examens en rendant les résultats accessibles, anticiper la dégradation de l’état des patients, … sont autant de leviers, qui jusqu’à présent étaient considérés comme inaccessibles.
Rendre la médecine personnalisée accessible au plus grand nombre
La médecine personnalisée s’inscrit plus largement dans la médecine dite des « 4P » : prédictive, personnalisée, préventive, participative. Elle commence à se matérialiser à travers des innovations technologiques majeures : séquençage du génome, traitements pharmaceutiques ciblés sur certaines mutations génétiques, suivi des effets indésirables, détection anticipée de la détérioration de l’état d’un malade chronique par l’observation de certains paramètres, …
Or cette personnalisation pose d’immenses défis organisationnels à notre système de santé. Elle suppose que le système puisse adapter la prise en charge aux spécificités de chaque patient et de son traitement, en l’orientant à tout moment vers l’acteur le plus adapté : médecin de ville, autre professionnel de santé, hôpital ou clinique, centre de rééducation, prise en charge au domicile, … Garantir l’égalité d’accès à une médecine personnalisée et de précision devient ainsi un enjeu majeur, qui ne peut qu’être partagé par l’ensemble des acteurs.
Le cas des maladies chroniques : la pyramide de Kaiser
Les cas des maladies chroniques est une parfaite illustration de la nécessaire transformation du système de santé s’appuyant à la fois sur l’industrialisation et la personnalisation. Les maladies chroniques touchent un nombre croissant de patients. Or l’analyse de l’état de santé de ces populations met en évidence une segmentation par profil de risque, qui est représenté par la pyramide de Kaiser :
Typologie des malades chroniques selon la pyramide de Kaiser [1]:
Il s’agit de définir une typologie des patients en fonction de leur profil de risque et
- 80% des patients présentent un risque faible, qui peuvent être suivi en ville et se prennent en charge
- 15% présentent un risque moyen
- 5% présentent un risque élevé et nécessitent une prise en charge très lourde
Considérant que les malades chroniques, dont les personnes âgées polypathologiques, consomment plus de 70% des ressources du système de santé d’un pays développé comme la France, on comprend l’intérêt de décliner, pour chacune de ces catégories de patients des approches combinant personnalisation et industrialisation qui soient adaptées au profil de risque et aux besoins spécifiques de ces patients. Ces approches devraient s’appuyer sur un système organisé de coordination des parcours patients d’une fiabilité industrielle, seul susceptible de générer à grande échelle la confiance des patients et des professionnels de santé.
L’INNOVATION NUMERIQUE : UN LEVIER ESSENTIEL POUR ADAPTER LE SYSTEME DE SANTE AUX BESOINS FUTURS
Le numérique permet de libérer des ressources humaines, matérielles et financières considérables dans le système de santé
La création de valeur dans le système de santé est constituée par des activités telles que :
- l’accès à la connaissance et leur partage,
- l’accès à l’expertise,
- la transmission d’information, allant de consignes simples à la transmission d’un séquençage de l’ADN, en passant par la transmission d’examens de biologie ou d’imagerie
- la logistique médicale et hôtelière dans les établissements de soins
- la coordination de séquences de soins et du parcours du patient, au sein d’un opérateur de soins et entre les différents acteurs intervenant dans le parcours
- la réalisation d’actes médico-chirurgicaux et soignants plus ou moins complexes et consommateurs de temps
- un volume considérable d’interactions de complexité variable et ayant des buts divers, entre les différents acteurs : patients, professionnels de santé, prestataires spécialisés, payeurs,
- Une grande quantité de tâches administratives, dont la réalisation présente souvent une valeur ajoutée limitée
Dans ce cadre le digital rend possible :
- L’automatisation de nombreuses tâches à faible valeur ajoutée
- La transmission des connaissances et des savoirs avec une personnalisation à grande échelle et à coût marginal
- L’accélération et le développement de la délégation des tâches en déployant des protocoles
- L’abaissement des coûts de coordination
- …
De nombreuses technologies incluses dans le champ du « numérique » présentent un potentiel d’application élevé, prises séparément ou reliées entre elles :
- La digitalisation d’interfaces et de gestion administrative avec un accès multi-terminaux (ordinateur, tablette, smartphone)
- Les MOOC et la simulation pour la formation initiale et continue, et pour la formation en masse des patients ou des aidants
- Le Big Data, Le Machine Learning et l’intelligence artificielle, pour les études et les évaluations, l’aide à la décision génératrice de gain de temps, les approches prédictives, les observatoires ciblés, le suivi de patients et les études en vie réelle,
- L’Internet des objets
- L’impression 3D
- Les plateformes numériques, qui permettent d’agréger des services innovants, telles qu’on peut les imaginer portées par des acteurs tels que les GAFA, Microsoft et IBM
La robotique de service spécialisée permet d’élargir le champ potentiel des usages possibles, comme dans le cas des actes chirurgicaux.
Une capacité unique à structurer et sécuriser des parcours de soins adaptés
Outre sa capacité à libérer des ressources, l’innovation numérique est un levier essentiel pour organiser et sécuriser des parcours de soins adaptés à chaque patient, en tenant compte de la nature de sa pathologie et de son profil de risque.
Ainsi un patient diabétique léger pourra durablement être soigné en ayant recours à son médecin traitant 1 à 2 fois par an, dès lors que son traitement aura été bien défini et qu’il suivra l’ensemble des recommandations qui lui sont faites : comportement diététique, activité sportive, … A l’autre extrême, un patient atteint d’un cancer lourd aura d’abord un traitement complexe combinant chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie, puis pourra être traité pendant 5 ans avec un traitement innovant en immunothérapie à raison d’une séance toutes les 3 semaines. En complément, il devra être suivi et traité pour les effets secondaires parfois très lourds, et bénéficier de soins de support (esthétiques, psychologiques, sociaux) pour lui permettre d’apprendre à surmonter sa maladie et maximiser ses chances de réinsertion.
Pour chacun de ces deux patients, la gestion coordonnée de leur parcours supposera une capacité de coordination entre plusieurs acteurs de la chaîne de soins. La qualité et l’efficience de leur prise en charge, la maîtrise des dépenses et le degré de confiance dépendront de la fiabilité de cette chaîne de prise en charge. Le parallèle avec le déplacement urbain, avec toutes ses limites, montre bien le potentiel de l’innovation numérique pour permettre cette coordination à grande échelle.
CONCLUSION
L’innovation numérique a démontré dans plusieurs domaines sa capacité à transformer radicalement des secteurs de l’économie.
Aujourd’hui, le système de santé doit faire face à des défis immenses. L’innovation numérique est une chance unique de réconcilier et de combiner positivement l’industrialisation et la personnalisation du système de santé qui sont nécessaires aux patients. Bien qu’elle ne puisse pas résoudre l’ensemble des difficultés, elle pourra apporter une contribution majeure à la transformation du système.
Au-delà des postures qui caractérisent parfois les débats entre acteurs, l’ensemble des acteurs parties prenante du système de santé peuvent se retrouver dans la double démarche d’industrialisation et de personnalisation, que tous ont eu l’occasion de combiner dans l’évolution de leur pratique. Ainsi, les démarches qualité telles que promues par la Haute Autorité de Santé et qui font largement consensus auprès de l’ensemble des acteurs, empruntent une part de leurs fondements méthodologiques dans les concepts de l’industrialisation tels que définis précédemment.
La complexité unique du système de santé et le nombre d’acteurs intervenant dans la chaîne de soins rendent la tâche complexe mais pas impossible. Il est surtout urgent de prendre la mesure d’ensemble des enjeux et du chemin à parcourir, et que chaque acteur, à sa place et dans son rôle, se prépare au mieux à vivre positivement cette évolution. Cette démarche supposera d’actualiser les principes éthiques qui régissent le comportement des acteurs et d’en assurer le respect pour éviter les dérives possibles – et elles sont nombreuses.
Il faut imaginer l’avenir du système et le rôle de chaque acteur dans une architecture d’ensemble dans laquelle chacun y retrouve une mission, une identité, une pratique et un modèle économique qui lui permette de se projeter dans l’avenir. La transformation est engagée mais elle est trop lente et manque à la fois de perspective et d’opérationnalité. Nul doute que les enseignements issus des systèmes de santé d’autres pays, ou d’autres secteurs d’activité pourront aider à trouver la voie.
[1] Cette démarche de segmentation des malades chroniques, connue sous l’appellation de « Pyramide de kaiser » a été initialement conçue par le Groupe Kaiser Permanente, qui est l’une des principales Health Management Organisations (HMO) aux Etats-unis
Eléments de bibliographie :
Article de T Nobre et Noelle Biron,
Bernard Guiraud Chaumeil
La médecine « sobre »
Guy Vallencien
la média médecine
Clayton Christensen
The Innovator’s Prescription: A Disruptive Solution for Health Care
Eric Topol
The creative destruction of medicine
Institut Montaigne
Institut Montaigne « Réanimer le système de santé – proposition pour 2017 » – juin 2016
Pierre Giorgini
La transition fulgurante
SESAN – Service ORTIF – Téléneuro
http://www.sesan.fr/projet/ortif-t%C3%A9l%C3%A9neuro
CHAM 2015 – L’innovation en santé – L’Open Santé : Du virtuel au réel ?
http://www.canalcham.fr/fr/cham2015
Etienne Caniard – 2016
http://www.telos-eu.com/fr/reforme-du-systeme-de-sante-le-numerique-au-secour.html
Jean Tirole – Economie du bien commun – PUF – chapitre 15/III – 2016
Journal du Net – Marché des rendez-vous médicaux en ligne
http://www.journaldunet.com/economie/sante/1172907-doctolib-mondocteur-marche-rendez-vous-medicaux/
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