variances.eu vous propose une version légèrement modifiée de l’article publié le 26 mai dernier par François Ecalle, Président de FIPECO, sur les dépenses publiques hospitalières en France et en Europe.

Dans la perspective du « Ségur de la santé » et du plan d’urgence en faveur des hôpitaux qui ont été annoncés par le Gouvernement, le présent article a pour objet de mobiliser les données rassemblées par l’OCDE sur les systèmes de santé pour comparer les dépenses publiques consacrées aux hôpitaux en France et dans les autres pays européens.

A)   Les dépenses publiques hospitalières

Les dépenses publiques d’un pays sont parfois rapportées à son nombre d’habitants. S’agissant des dépenses de santé et si elles sont exprimées dans une même monnaie, ce ratio est alors utilisé pour déterminer si l’effort financier réalisé pour soigner chaque citoyen est plus ou moins important que dans les autres pays. La comparaison des dépenses par habitant ne tient cependant pas compte des ressources disponibles dans chaque pays pour financer les dépenses publiques. Aligner les dépenses de santé par habitant d’un pays pauvre sur celles d’un pays riche[1] pourrait l’obliger à y consacrer la totalité de ses recettes fiscales, ce qui n’a aucun sens.

L’effort collectif réalisé par un pays pour soigner sa population doit être estimé, pour être comparé à celui des autres pays, en tenant compte de ses ressources et donc du niveau de son produit intérieur brut car c’est une mesure, certes approximative, de l’assiette sur laquelle sont prélevés les impôts et les cotisations sociales (à législation inchangée, le produit des prélèvements obligatoires augmente à peu près comme le PIB). Même entre les grands pays européens, les écarts entre les niveaux de PIB par habitant sont importants (par exemple, 38 % entre l’Allemagne et l’Italie).

Les dépenses des hôpitaux, publics et privés, financées par des régimes publics et/ou obligatoires d’assurance, telles qu’estimées par l’OCDE, sont donc rapportées au PIB dans le graphique suivant qui présente ce ratio pour les grands pays de l’Union européenne.

Source : OCDE ; FIPECO

Les dépenses publiques hospitalières de la France, ainsi définies, représentaient 4,1 % du PIB en 2017 et elles se situaient au deuxième rang en Europe, derrière celles du Danemark (4,2 %) et à égalité avec celles de la Suède[2]. Celles de l’Allemagne et des Pays-Bas étaient nettement plus faibles (3,1 %), de même que celles de la Belgique (2,7 %).

Ces dépenses ne comprennent pas les dépenses des hôpitaux qui sont financées par des assurances privées facultatives ou directement par les ménages et qui sont généralement inférieures à 0,5 % du PIB mais peuvent être importantes dans certains pays, comme la Belgique où elles atteignent 0,8 % du PIB.

B)   L’emploi et les salaires hospitaliers

1)    Les effectifs

Les rémunérations des personnels hospitaliers sont payées grâce à des impôts ou des cotisations sociales (ou des primes d’assurance obligatoires) prélevées sur le travail de ceux qui ont un emploi. Rapporter les effectifs hospitaliers à l’emploi total dans l’économie permet de déterminer si une fraction plus ou moins importante des personnes qui travaillent est payée par les autres pour rendre des services hospitaliers.

Source : OCDE ; FIPECO

L’emploi hospitalier représentait 4,8 % de l’emploi total en 2017 en France, ce qui nous situait au premier rang de l’Union européenne à 28 et nettement au-dessus des grands pays comparables (l’emploi dans les hôpitaux suédois n’est pas renseigné dans la base de l’OCDE). A cette aune, l’emploi hospitalier était particulièrement faible en Italie, en Espagne et aux Pays-Bas.

La base de données de l’OCDE permet de distinguer les emplois de personnels soignants (médecins, infirmiers, aides-soignants…) et non-soignants (agents techniques et administratifs) dans quelques pays. La part des emplois non-soignants est nettement plus élevée en France (34 %) et en Belgique (36 %) qu’en Allemagne (25 %), en Italie (26 %) et en Espagne (24 %). Les données de l’Insee pour la France font état de 14 % de personnels administratifs, 10 % de personnels techniques et 9 % d’agents de service.

Il est possible que certaines de ces fonctions administratives et techniques soient plus souvent externalisées dans les autres pays et que les effectifs concernés ne soient pas inclus dans les données précédentes. Leur coût est néanmoins compris dans les dépenses publiques hospitalières présentées ci-dessus, sous forme d’achats de services, pour lesquelles la France se situe au deuxième rang de l’Union européenne.

Une autre note sur le site de FIPECO[3] montre que la répartition spatiale des emplois hospitaliers en France est très inégale. L’Ile-de-France est la région où le rapport des effectifs des hôpitaux au nombre d’habitants est le plus faible alors que ce ratio est particulièrement élevé dans certains départements ruraux.

2)    Les salaires

Comparer les salaires d’une catégorie professionnelle dans différents pays en les exprimant dans une même monnaie, même en tenant compte des écarts de pouvoir d’achat, n’est pas pertinent si ces comparaisons sont utilisées pour en fixer le niveau dans un pays. En effet, le niveau moyen des salaires dépend du niveau de développement du pays, plus précisément de la productivité moyenne du travail, et varie donc beaucoup d’un pays à l’autre. Il est donc préférable de rapporter les salaires de cette catégorie professionnelle au salaire moyen, ou médian, dans l’ensemble de l’économie et d’établir des comparaisons internationales de ce ratio.

La base de données de l’OCDE permet de comparer le rapport du salaire moyen des infirmiers(ères) au salaire moyen de l’ensemble des salariés en France et dans quelques pays européens. Il en ressort que la France est le seul des grands pays européens où le salaire moyen des professions infirmières était inférieur au salaire moyen dans l’économie en 2015 (de 6 %). Il était supérieur au salaire moyen de plus de 10 % en Espagne, aux Pays-Bas, en Allemagne et en Belgique.

L’OCDE renseigne également le salaire moyen des médecins spécialistes en France et dans quelques pays. A 2,2 fois le salaire moyen de l’économie française, il était inférieur en 2015 à celui de la plupart des autres grands pays (3,5 fois le salaire moyen en Allemagne).

L’OCDE ne renseigne pas les rémunérations des aides-soignants et des autres agents de la catégorie C de la fonction publique. En France, ces derniers ont un salaire net moyen supérieur à celui des ouvriers et employés du secteur privé (cf. fiche sur les salaires publics[4]), ce qui résulte des mesures prises en faveur des bas salaires de la fonction publique au cours de ces dernières années. Il n’est donc pas certain que les agents hospitaliers de catégorie C apparaîtraient aussi défavorisés que les infirmiers si des comparaisons internationales étaient possibles.

Source : OCDE ; FIPECO

Au total, si c’est avéré pour les infirmiers(ères), il est probable mais pas certain que les agents hospitaliers français sont dans leur ensemble moins bien payés que leurs homologues étrangers en proportion du salaire moyen dans l’ensemble de l’économie. En outre, les niveaux moyens de salaires donnés ici et relatifs à 2015 devraient être actualisés pour tenir compte du protocole « parcours professionnels, carrières et rémunérations » (PPCR) de 2016 dont la mise en œuvre s’étale jusqu’à 2020.

C)    Le nombre de lits dans les hôpitaux

La France faisait un effort important, au regard de ses ressources, pour assurer le financement de ses hôpitaux, ce qui lui permettait d’offrir en 2017 un nombre de lits pour 1 000 habitants (6,0) plus élevé que dans les grands pays européens comparables, à l’exception de l’Allemagne (8,0 lits pour 1 000 habitants). Certains pays d’Europe de l’est offraient également un nombre plus élevé de lits par habitants (6,6 pour 1 000 en Pologne, par exemple).

La base de données de l’OCDE permet d’isoler les lits pour soins aigus, mais pas de décomposer cette catégorie. Il y en avait 3,5 pour 1 000 habitants en France en 2017, soit plus que dans les grands pays européens comparables à l’exception de l’Allemagne (6,1 pour 1 000 habitants). Il n’y en avait, par exemple, que 2,5 en Espagne et en Suède.

Source : OCDE ; FIPECO

Le coût et la qualité de ces lits peuvent toutefois fortement différer d’un pays à l’autre. S’agissant du coût, et peut-être de la qualité, on peut noter que le nombre d’emplois hospitaliers par lit est très variable d’un pays à l’autre : il était de 3,3 en France en 2017 contre 7,9 au Royaume-Uni et 4,6 aux Pays-Bas mais de 2,1 en Allemagne (ce qui peut toutefois être compensé par l’externalisation de certains services).

La base de données de l’OCDE distingue les lits offerts dans les hôpitaux publics, privés sans but lucratif et privés lucratifs. La proportion de lits dans le secteur privé lucratif était de 24 % en France en 2017 contre 30 % en Allemagne, 29 % en Italie et 19 % en Espagne. Elle était quasi-nulle au Royaume-Uni où les lits d’hôpitaux sont quasiment tous classés dans le secteur public ainsi qu’aux Pays-Bas et en Belgique où les lits des hôpitaux privés sans but lucratif représentaient respectivement 100 et 75 % du total (le nombre de lits en Suède n’est pas indiqué).

D)   Conclusion

La France faisait un effort plus important que la plupart des autres pays européens pour financer ses hôpitaux en 2017, au regard des ressources qu’elle pouvait prélever. Le système hospitalier français se distinguait en outre par des effectifs nombreux, plus particulièrement ceux des agents techniques, administratifs et de service, mais les personnels soignants y semblaient moins bien payés. Cet effort financier permettait d’offrir un nombre de lits par habitant plus élevé en France que dans les autres grands pays européens, à l’exception de l’Allemagne.

Si la revalorisation des rémunérations de certaines catégories de personnels hospitaliers, notamment les infirmiers (ères), est justifiée, il ne faudrait pas oublier, en préparant le plan d’urgence, que des économies restent nécessaires et possibles dans le système hospitalier, par exemple dans les fonctions de support mais aussi dans les fonctions médicales. Certaines études mettent en effet en évidence une proportion très importante, supérieure à 20 %, d’actes médicaux d’une faible utilité dans les hôpitaux français. Il serait intéressant de connaître l’ampleur de ces dysfonctionnements dans les autres pays de l’Union européenne mais je ne la connais pas et cela suppose un traitement particulier des bases de données internationales qui dépasse le cadre de cet article.

[1] Même en tenant compte de la « parité de pouvoir d’achat » pour convertir les monnaies entre elles.

[2] Seuls les plus grands pays figurent sur le graphique.

[3]  La masse salariale publique : La répartition des fonctionnaires sur le territoire, note publiée par FIPECO le 14.11.2019

[4] La masse salariale publique :  Les salaires publics, note publiée par FIPECO le 27.03.2020                                           

 

François Ecalle
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