Le pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946 garantit \u00e0 tous la protection de la sant\u00e9. Une bonne sant\u00e9 est dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de tous, il s\u2019agit indubitablement d\u2019un sujet d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. La cr\u00e9ation du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral de la S\u00e9curit\u00e9 sociale par des ordonnances en 1945, \u00e0 partir du programme du Conseil national de la r\u00e9sistance, est dans le droit fil de cette garantie. C\u2019est une r\u00e9ussite : 75 ans apr\u00e8s sa cr\u00e9ation, la S\u00e9curit\u00e9 sociale n\u2019est pas remise en cause et fonctionne. Cependant, le syst\u00e8me n\u2019est pas sans d\u00e9fauts, on en \u00e9voque quelques-uns dans cet article.<\/p>\n
La cr\u00e9ation du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral n\u2019a pas fait dispara\u00eetre quelques r\u00e9gimes sp\u00e9ciaux et les mutuelles qui pr\u00e9-existaient mais il s\u2019est peu \u00e0 peu \u00e9tendu pour couvrir d\u00e9sormais la quasi-totalit\u00e9 des r\u00e9sidents en France. Aujourd\u2019hui, presque tout le monde (actifs, ayants droit, \u00e9tudiants, retrait\u00e9s, b\u00e9n\u00e9ficiaires de la Couverture Maladie Universelle, etc.) b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019une couverture de base : en 2019, on compte plus de 62 millions d\u2019assujettis au r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral et un peu moins de 5 millions d\u2019adh\u00e9rents aux r\u00e9gimes sp\u00e9ciaux (pour l\u2019essentiel salari\u00e9s et exploitants agricoles, militaires, SNCF, RATP, professions notariales). Presque tout le monde b\u00e9n\u00e9ficie \u00e9galement d\u2019une assurance compl\u00e9mentaire : les entreprises doivent en souscrire une pour le compte de leurs salari\u00e9s depuis 2016 et une Compl\u00e9mentaire sant\u00e9 solidaire a \u00e9t\u00e9 institu\u00e9e en 2019 pour les personnes \u00e0 revenus modestes. Il n\u2019en reste pas moins que, par exemple, 13\u00a0% des ch\u00f4meurs n\u2019ont pas de compl\u00e9mentaire.<\/p>\n
Il est important de souligner que pour ce qui concerne le r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral, le co\u00fbt d\u2019assurance ne d\u00e9pend en aucune fa\u00e7on de l\u2019\u00e2ge, ni de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9, ni du \u00ab\u00a0risque\u00a0\u00bb : il est strictement proportionnel aux revenus des assur\u00e9s. En effet, les pr\u00e9l\u00e8vements sociaux en mati\u00e8re de sant\u00e9 sont un pourcentage des revenus, sous la forme de cotisations sociales ou bien de contribution au titre de la CSG et de la CRDS. Les bien-portants paient pour les malades.<\/p>\n
Il n\u2019en est pas de m\u00eame pour les organismes compl\u00e9mentaires qui sont g\u00e9r\u00e9s soit par des mutuelles (structures \u00e0 but non lucratif soumises au Code des mutuelles), des compagnies d\u2019assurance (soci\u00e9t\u00e9s \u00e0 but lucratif soumises au Code des Assurances) ou des institutions de pr\u00e9voyance. En effet, on peut ici observer plusieurs disparit\u00e9s qui les distinguent du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral :<\/p>\n
Le syst\u00e8me en place couvre donc plut\u00f4t bien l\u2019ensemble de la population mais avec des modalit\u00e9s complexes, issues de l\u2019histoire, et des in\u00e9galit\u00e9s persistantes. Pour que la solidarit\u00e9 (\u00ab\u00a0la s\u00e9curit\u00e9 sociale\u00a0\u00bb) joue pleinement, il semble logique de viser un financement uniforme, par exemple, une proportion de tous les revenus quelle que soit la situation de chacun. La \u00ab\u00a0loterie\u00a0\u00bb des couvertures des organismes compl\u00e9mentaires (contrats collectifs) ou bien la d\u00e9pendance des remboursements au choix d\u2019un contrat individuel (retrait\u00e9s) d\u00e9rogent trop au principe du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral. On peut aussi se poser la question du financement des d\u00e9penses de sant\u00e9 par l\u2019imp\u00f4t. Doit-on envisager une progressivit\u00e9 des contributions en fonction des revenus ou de la richesse ? A l\u2019inverse, le nombre d\u2019ayants droit ne modifie aucunement le montant des cotisations du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral.<\/p>\n
La consommation de soins et biens m\u00e9dicaux (CSBM) s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 208\u00a0Mds\u20ac en 2019, soit 11,4\u00a0% du PIB, ratio stable depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es ce qui est plut\u00f4t dans le haut de la fourchette des pays de l\u2019OCDE si on excepte les Etats-Unis, largement au-dessus. Les soins hospitaliers repr\u00e9sentent un peu moins de la moiti\u00e9 (75\u00a0Mds\u20ac pour l\u2019h\u00f4pital public, 22 pour le priv\u00e9) tandis que les soins ambulatoires, 111 Mds\u20ac, se partagent essentiellement entre les d\u00e9penses chez le m\u00e9decin ou l\u2019auxiliaire m\u00e9dical et les m\u00e9dicaments.<\/p>\n
Toujours en 2019, la S\u00e9curit\u00e9 sociale a financ\u00e9 78,2\u00a0% de la CSBM, les organismes compl\u00e9mentaires 13,4\u00a0%. L\u2019essentiel du solde, le \u00ab\u00a0reste \u00e0 charge\u00a0\u00bb des m\u00e9nages est de 6,9\u00a0%, soit le taux le plus faible des pays de l\u2019OCDE.<\/p>\n
D\u00e8s l\u2019origine du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral a \u00e9t\u00e9 institu\u00e9 le ticket mod\u00e9rateur, c\u2019est-\u00e0-dire la part des soins non rembours\u00e9e par le r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral. L\u2019organisme compl\u00e9mentaire prend en charge tout ou partie de ce ticket mod\u00e9rateur : la part des compl\u00e9mentaires est tr\u00e8s variable puisqu\u2019elle s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 16,5\u00a0% pour les soins de ville (d\u00e9passement d\u2019honoraires), \u00e0 40,3\u00a0% pour les soins dentaires et pr\u00e8s des trois quarts pour l\u2019optique. Les autres soins pris en charge par les compl\u00e9mentaires sont les chambres individuelles \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, les proth\u00e8ses auditives. De fait, tous les soins qui, historiquement, sont tr\u00e8s mal couverts par le r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral, ainsi que les divers d\u00e9remboursements ont favoris\u00e9 le d\u00e9veloppement des organismes compl\u00e9mentaires mais n\u2019ont pas emp\u00each\u00e9 un reste \u00e0 charge \u00e9lev\u00e9 dans certains secteurs : 23\u00a0% des soins en dentaire, 24\u00a0% en optique, 56\u00a0% pour des proth\u00e8ses auditives. Les choses bougent depuis la r\u00e9forme \u00ab\u00a0100\u00a0% sant\u00e9\u00a0\u00bb engag\u00e9e \u00e0 partir de 2019 : il s\u2019agit de proposer des produits auditifs, dentaires et oculaires qui sont pris en charge \u00e0 100\u00a0% par le r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral + les compl\u00e9mentaires. Il est encore trop t\u00f4t pour mesurer l\u2019impact de cette r\u00e9forme (reste \u00e0 charge r\u00e9siduel, orientation des assur\u00e9s vers les produits retenus par la r\u00e9forme).<\/p>\n
Sans que l\u2019on dispose de donn\u00e9es pr\u00e9cises sur ce sujet, il ne fait pas de doute qu\u2019une partie de la population \u00e9vite certaines\u00a0d\u00e9penses de sant\u00e9 en raison de leur co\u00fbt ou plut\u00f4t de leur faible remboursement. Tout le monde n\u2019a pas un acc\u00e8s \u00e9gal aux soins.<\/p>\n
On observe une progression r\u00e9guli\u00e8re des d\u00e9penses de sant\u00e9 depuis plusieurs d\u00e9cennies. Elle est essentiellement due, en vrac, \u00e0 la g\u00e9n\u00e9ralisation de la couverture, au niveau de vie, au vieillissement de la population, aux progr\u00e8s m\u00e9dicaux qui sont souvent on\u00e9reux et, sans doute, \u00e0 la libert\u00e9 de consultation et de prescription. Une meilleure sant\u00e9 est un atout, les d\u00e9penses m\u00e9dicales ne sont pas seulement un co\u00fbt mais \u00e9galement un atout pour r\u00e9duire la maladie, augmenter l\u2019esp\u00e9rance de vie en bonne sant\u00e9, am\u00e9liorer le bien-\u00eatre. Il n\u2019en reste pas moins que diverses mesures ont \u00e9t\u00e9 prises par les gouvernements qui se sont succ\u00e9d\u00e9 pour tenter de r\u00e9duire cette progression : \u00ab\u00a0rationalisation\u00a0\u00bb de l\u2019offre hospitali\u00e8re, tarification \u00e0 l\u2019acte dans les h\u00f4pitaux, encouragement au recours \u00e0 la chirurgie ambulatoire, objectif de sant\u00e9 publique pour les m\u00e9decins lib\u00e9raux, d\u00e9remboursements, contr\u00f4le de la consommation et des prix de certains m\u00e9dicaments, etc.<\/p>\n
A ce stade, plusieurs sujets sont \u00e0 creuser face \u00e0 cette consommation.<\/p>\n
Comment d\u00e9cider de ce qui est indispensable \u00e0 la bonne sant\u00e9 de chacun ? Aujourd\u2019hui, les m\u00e9decins prescripteurs des soins d\u00e9cident pour leurs patients mais les m\u00e9decins ont un biais m\u00e9dical. Qui d\u00e9cide de comment est produit ce qui est prescrit ? Qu\u2019est-ce qui est du ressort de la solidarit\u00e9 ? Quels sont les m\u00e9dicaments, les lunettes, les proth\u00e8ses qui doivent \u00eatre pleinement rembours\u00e9s ? Quels d\u00e9passements d\u2019honoraires sont-ils justifi\u00e9s ? Qui doit contribuer \u00e0 ces d\u00e9bats ?<\/p>\n
D\u2019un point de vue plus g\u00e9n\u00e9ral, la part des d\u00e9penses de sant\u00e9 dans la consommation des m\u00e9nages doit-elle faire l\u2019objet d\u2019une norme ? Apr\u00e8s tout, ce souhait de plafonnement est absent pour d\u2019autres postes tels que les transports, les loisirs, l\u2019alimentation ou m\u00eame le logement. M\u00eame au sein du secteur de la sant\u00e9, le plafonnement n\u2019est pas omnipr\u00e9sent : des m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre on\u00e9reux, les d\u00e9passements d\u2019honoraires ne sont gu\u00e8re encadr\u00e9s. Est-ce parce que les cotisations sociales entrent dans le calcul des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires que le sujet est si sensible ? On a vu pourtant que la crise du COVID a fait exploser la norme : en cas d\u2019urgence, le \u00ab\u00a0quoi qu\u2019il en co\u00fbte\u00a0\u00bb emporte tout sur son passage. La sant\u00e9 est-elle une urgence permanente ? Un d\u00e9bat qui ne soit pas restreint aux sp\u00e9cialistes ou aux d\u00e9cideurs doit avoir lieu.<\/p>\n
Les co\u00fbts de gestion des organismes compl\u00e9mentaires, en vive croissance, d\u00e9passent d\u00e9sormais ceux de la S\u00e9curit\u00e9 sociale (plus de 7\u00a0Mds\u20ac chacun). Ils repr\u00e9sentent 27,5\u00a0% des d\u00e9penses rembours\u00e9es par les compl\u00e9mentaires contre 4,6\u00a0% pour l\u2019assurance-maladie. L\u2019origine de ces frais tr\u00e8s importants provient de la double gestion des m\u00eames dossiers et surtout des frais marketing (publicit\u00e9, d\u00e9marchages) tr\u00e8s significatifs que les organismes compl\u00e9mentaires engagent pour grignoter des parts de march\u00e9, sans int\u00e9r\u00eat pour la collectivit\u00e9 puisque le \u00ab\u00a0march\u00e9 global\u00a0\u00bb ne cro\u00eet pas au bon vouloir de l\u2019offre et que le contenu des prestations est r\u00e9glement\u00e9. Une rationalisation du syst\u00e8me s\u2019impose de mani\u00e8re \u00e9vidente : il faut \u00e9viter les doublons, \u00e9viter des couvertures par trop diff\u00e9renci\u00e9es selon les contrats souscrits, asseoir les cotisations sur les revenus. Il restera aux compl\u00e9mentaires \u00e0 se r\u00e9orienter sur des march\u00e9s encore trop mal couverts : pr\u00e9vention (la France semble \u00eatre particuli\u00e8rement faible dans ce domaine), accompagnement, sant\u00e9 au travail, actions territoriales.<\/p>\n
La gestion des mutuelles \u00e9chappe largement aux usagers (qui a d\u00e9j\u00e0 particip\u00e9 aux \u00e9lections au sein des mutuelles ? combien de votants ?). Pour ce qui concerne les compagnies d\u2019assurance, la gestion d\u00e9pend de leur conseil d\u2019administration. Les institutions de pr\u00e9voyance ont un conseil d\u2019administration paritaire. N\u00e9anmoins, les organismes compl\u00e9mentaires sont contr\u00f4l\u00e9s par la puissance publique. Mais qu\u2019en est-il du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral ?<\/p>\n
Les cr\u00e9ateurs de l\u2019assurance maladie obligatoire avaient pr\u00e9vu que les b\u00e9n\u00e9ficiaires aient un r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant dans la gestion des organismes de s\u00e9curit\u00e9 sociale. De nombreux acteurs ont int\u00e9r\u00eat \u00e0 une saine gestion : les pouvoirs publics, les employeurs, les professionnels de la sant\u00e9, les repr\u00e9sentants des salari\u00e9s, les associations \u00e0 caract\u00e8re social sans parler des organes de contr\u00f4le comme l\u2019IGAS et la Cour des Comptes.<\/p>\n
Mais, de fait, en raison de l\u2019inqui\u00e9tude provoqu\u00e9e par la hausse des d\u00e9penses et son impact sur les comptes publics, l\u2019Etat ou plus pr\u00e9cis\u00e9ment l\u2019ex\u00e9cutif a pris les r\u00eanes en 1996. Rappelons que la S\u00e9curit\u00e9 sociale, toutes branches confondues, a un budget sup\u00e9rieur \u00e0 celui de l\u2019Etat. La loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 sociale est d\u00e9sormais vot\u00e9e chaque ann\u00e9e par le Parlement, sans parler de lois pluriannuelles. La gestion paritaire est d\u00e9sormais restreinte aux caisses d\u2019assurance-maladie, pour la bonne ex\u00e9cution des directives donn\u00e9es au niveau national, sous le contr\u00f4le \u00e9troit des minist\u00e8res de tutelle. Les autres parties prenantes, et elles sont nombreuses, en sont r\u00e9duites \u00e0 exprimer de temps en temps leur d\u00e9saccord avec la politique suivie.<\/p>\n
Il n\u2019est pas ill\u00e9gitime que le Parlement ait son mot \u00e0 dire sur les budgets de la \u00ab S\u00e9cu \u00bb et sur des \u00e9volutions pluriannuelles. Mais outre que le Parlement ne fait en g\u00e9n\u00e9ral qu\u2019approuver ce qui a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 par l\u2019ex\u00e9cutif, il para\u00eet pour le moins troublant que les citoyens ne soient que tr\u00e8s rarement consult\u00e9s (la sant\u00e9 n\u2019est qu\u2019un des sujets des campagnes \u00e9lectorales). La sant\u00e9 concerne tout le monde, il est dommage que seuls quelques-uns soient r\u00e9ellement aux manettes.<\/span><\/p>\n <\/p>\n Mots-cl\u00e9s : S\u00e9curit\u00e9 sociale – Assurances compl\u00e9mentaires – Sant\u00e9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Le pr\u00e9ambule de la Constitution de 1946 garantit \u00e0 tous la protection de la sant\u00e9. Une bonne sant\u00e9 est dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de tous, il s\u2019agit indubitablement d\u2019un sujet d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral. La cr\u00e9ation du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral de la S\u00e9curit\u00e9 sociale par des ordonnances en 1945, \u00e0 partir du programme du Conseil national de la r\u00e9sistance, est […]<\/p>\n","protected":false},"author":88,"featured_media":6301,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[120],"tags":[],"class_list":["post-6300","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-sante","et-has-post-format-content","et_post_format-et-post-format-standard"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/6300","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/88"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=6300"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/6300\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/6301"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=6300"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=6300"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=6300"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}