{"id":5747,"date":"2021-02-26T07:20:59","date_gmt":"2021-02-26T05:20:59","guid":{"rendered":"http:\/\/variances.eu\/?p=5747"},"modified":"2021-02-26T08:48:47","modified_gmt":"2021-02-26T06:48:47","slug":"pour-un-bouclier-sanitaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/variances.eu\/?p=5747","title":{"rendered":"Pour un bouclier sanitaire"},"content":{"rendered":"

L\u2019endettement public de la France ne restera soutenable que si les d\u00e9penses et le d\u00e9ficit publics sont stabilis\u00e9s en pourcentage du PIB \u00e0 l\u2019issue de la crise actuelle (cf. note sur ce sujet<\/a><\/span><\/span>). Or les d\u00e9penses de sant\u00e9 augmenteront certainement beaucoup dans les prochaines ann\u00e9es sous l\u2019effet d\u2019abord des d\u00e9cisions prises dans le cadre du \u00ab\u00a0S\u00e9gur de la sant\u00e9\u00a0\u00bb (revalorisations salariales, recrutements et investissements) puis de celles qui seront probablement prises pour r\u00e9pondre aux nombreux appels \u00e0 de nouvelles augmentations des moyens du syst\u00e8me de sant\u00e9. Si des \u00e9conomies restent possibles et souhaitables, le pr\u00e9sent billet montre qu\u2019il est \u00e9galement possible et souhaitable d\u2019accro\u00eetre la participation financi\u00e8re des m\u00e9nages aux d\u00e9penses de sant\u00e9 tout en prot\u00e9geant les plus modestes et en simplifiant les modalit\u00e9s de remboursement de ces d\u00e9penses.<\/p>\n

La part des d\u00e9penses de sant\u00e9 qui est pay\u00e9e directement par les m\u00e9nages est en France la plus faible de l\u2019Union europ\u00e9enne et il faudrait l\u2019augmenter, mais le reste \u00e0 charge des m\u00e9nages modestes serait excessif. Les dispositifs actuels visant \u00e0 l\u2019att\u00e9nuer sont en effet insuffisants et trop complexes.<\/strong><\/p>\n

Presque tous les m\u00e9nages sont certes couverts par les assurances maladie compl\u00e9mentaires et la part de celles-ci dans le financement de la sant\u00e9 est particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9e en France au regard des autres pays europ\u00e9ens. Les assurances maladie compl\u00e9mentaires existent cependant seulement parce que la s\u00e9curit\u00e9 sociale ne permet pas \u00e0 chacun d\u2019\u00eatre soign\u00e9 en fonction de ses besoins. Leurs co\u00fbts de gestion sont tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s pour une valeur ajout\u00e9e tr\u00e8s faible. Leurs primes sont d\u2019autant plus importantes en pourcentage du revenu des m\u00e9nages que ce revenu est faible. Au total, les restes \u00e0 charge apr\u00e8s remboursement des assurances obligatoire et compl\u00e9mentaires sont beaucoup plus importants pour les m\u00e9nages pauvres, en pourcentage de leur revenu, ce qui est un facteur d\u2019in\u00e9galit\u00e9 et de renoncement aux soins.<\/strong><\/p>\n

Il faut mettre en place un \u00ab\u00a0bouclier sanitaire\u00a0\u00bb garantissant \u00e0 chaque m\u00e9nage que son reste \u00e0 charge de l\u2019ann\u00e9e ne d\u00e9passera pas un pourcentage raisonnable de son revenu annuel, ce qui ne pose pas de probl\u00e8mes techniques majeurs. Une fois les m\u00e9nages ainsi prot\u00e9g\u00e9s, il sera possible d\u2019augmenter les tickets mod\u00e9rateurs et franchises pour r\u00e9duire la part de la s\u00e9curit\u00e9 sociale dans le financement de la sant\u00e9. Le pourcentage du revenu qui d\u00e9clenche le bouclier sanitaire pourrait \u00e9galement \u00eatre augment\u00e9 dans le m\u00eame but. Le Parlement d\u00e9terminerait ainsi le montant maximal que chaque Fran\u00e7ais affecterait \u00e0 ses d\u00e9penses de sant\u00e9 en fonction de ses moyens. Ce bouclier rendrait bien moins utile la souscription d\u2019une assurance compl\u00e9mentaire et des mesures transitoires devraient \u00eatre mises en place pour faciliter la restructuration des assureurs compl\u00e9mentaires.<\/strong><\/p>\n

Au total, la part de la s\u00e9curit\u00e9 sociale dans le financement de la sant\u00e9 pourrait diminuer, celle des assurances compl\u00e9mentaires baisserait fortement et celle des m\u00e9nages augmenterait en contrepartie, mais ils seraient prot\u00e9g\u00e9s par le bouclier contre des restes \u00e0 charge excessifs.<\/strong><\/p>\n

A)\u00a0\u00a0 La part des d\u00e9penses de sant\u00e9 financ\u00e9e directement par les m\u00e9nages devrait \u00eatre augment\u00e9e mais la protection actuelle des plus modestes est insuffisante et trop complexe<\/h3>\n

Les d\u00e9penses de sant\u00e9, au sens de la \u00ab\u00a0consommation de biens et services m\u00e9dicaux<\/span><\/span>\u00a0<\/a>\u00bb (soit 208 Md\u20ac en 2019), sont financ\u00e9es par l\u2019assurance maladie obligatoire (AMO) et l\u2019Etat[1]<\/a> \u00e0 hauteur de 79,6 %, par les assurances maladie compl\u00e9mentaires (AMC) \u00e0 hauteur de 13,4 % et directement par les m\u00e9nages eux-m\u00eames \u00e0 hauteur de 6,9 %. L\u2019AMO est elle-m\u00eame financ\u00e9e en 2019 par la CSG pour 33 %, par des cotisations sociales pour 34 % et par la TVA et les taxes sur les tabacs pour 25 %. Les AMC sont financ\u00e9es par les primes de leurs clients, \u00e9ventuellement compl\u00e9t\u00e9es par un abondement de leur employeur.<\/p>\n

1)\u00a0\u00a0\u00a0 La part financ\u00e9e par l\u2019AMO devrait plut\u00f4t \u00eatre r\u00e9duite<\/h5>\n

La France est au premier rang de l\u2019OCDE pour le taux de ses pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires, ce qui contribue \u00e0 r\u00e9duire la comp\u00e9titivit\u00e9 de ses entreprises et l\u2019attractivit\u00e9 de son territoire. En outre, le consentement \u00e0 l\u2019imp\u00f4t y est fragile. Enfin, et surtout, la reprise de la consommation et de l\u2019investissement \u00e0 la sortie de la crise sanitaire pourrait \u00eatre fortement frein\u00e9e par la perspective d\u2019une nouvelle hausse des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires. Il est donc pr\u00e9f\u00e9rable de diminuer la part des d\u00e9penses de sant\u00e9 qui est financ\u00e9e par l\u2019AMO.<\/p>\n

2)\u00a0\u00a0\u00a0 La part financ\u00e9e par les m\u00e9nages est tr\u00e8s faible et devrait \u00eatre augment\u00e9e<\/h5>\n

La France est le pays de l\u2019Union europ\u00e9enne o\u00f9 la part des d\u00e9penses de sant\u00e9 financ\u00e9e directement par les m\u00e9nages est la plus faible (9,2 % en 2018 selon Eurostat dont la d\u00e9finition des d\u00e9penses de sant\u00e9 diff\u00e8re de celle des comptes fran\u00e7ais de la sant\u00e9).<\/p>\n

\"\"

Source : Eurostat ; FIPECO<\/p><\/div>\n

L\u2019AMO a toujours laiss\u00e9 une partie des d\u00e9penses de sant\u00e9 \u00e0 la charge des m\u00e9nages pour les dissuader de recourir \u00e0 des soins inutiles et pour r\u00e9duire le montant de ses remboursements. Aux \u00ab\u00a0tickets mod\u00e9rateurs<\/em>\u00a0\u00bb, instaur\u00e9s d\u00e8s 1930 et exprim\u00e9s en pourcentage du montant de la d\u00e9pense, se sont notamment ajout\u00e9s un \u00ab\u00a0forfait<\/em>\u00a0\u00bb hospitalier en euros par jour en 1983 et des \u00ab\u00a0franchises\u00a0<\/em>\u00bb en euros par consultation ou par bo\u00eete de m\u00e9dicaments en 2008. Ces tickets mod\u00e9rateurs, forfaits et franchises pourraient \u00eatre relev\u00e9s.<\/p>\n

3)\u00a0\u00a0\u00a0 Le reste \u00e0 charge des plus modestes pourrait cependant \u00eatre trop \u00e9lev\u00e9 et les dispositifs visant \u00e0 le r\u00e9duire sont tr\u00e8s complexes<\/h5>\n

Cependant, le \u00ab\u00a0reste \u00e0 charge<\/em>\u00a0\u00bb des m\u00e9nages, qui comprend les tickets mod\u00e9rateurs, forfaits et franchises ainsi que les d\u00e9passements des tarifs fix\u00e9s par la s\u00e9curit\u00e9 sociale, peut \u00eatre tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, en euros ou en pourcentage de leur revenu. Il peut donc conduire les plus modestes \u00e0 renoncer \u00e0 des soins essentiels.<\/p>\n

Pour r\u00e9soudre ce probl\u00e8me existent depuis tr\u00e8s longtemps des dispositifs d\u2019exon\u00e9ration ou de plafonnement des tickets mod\u00e9rateurs, forfaits et franchises. Le plus important est le r\u00e9gime dit des \u00ab\u00a0affections de longue dur\u00e9e<\/em>\u00a0\u00bb (ALD) qui, cr\u00e9\u00e9 en 1945, permet un remboursement de 100 % du co\u00fbt des soins n\u00e9cessit\u00e9s par une trentaine de \u00ab\u00a0maladies longues et co\u00fbteuses<\/em>\u00a0\u00bb. Il b\u00e9n\u00e9ficie \u00e0 16 % de la population et co\u00fbte 13 Md\u20ac par an selon la Cour des comptes[2]<\/a>. D\u2019autres dispositifs exon\u00e8rent de tickets mod\u00e9rateurs ou de forfaits certaines cat\u00e9gories de personnes\u00a0: invalides, femmes enceintes, nouveau-n\u00e9s\u2026<\/p>\n

Ces dispositifs sont incoh\u00e9rents, des personnes dans des situations \u00e9quivalentes pouvant \u00eatre rembours\u00e9es diff\u00e9remment, selon que leur pathologie est ou non sur la liste des ALD. Ils sont tr\u00e8s complexes, les forfaits et franchises faisant, par exemple, l\u2019objet de plafonds variables. Surtout, le remboursement \u00e0 100 % dans le cadre d\u2019une ALD s\u2019applique seulement aux soins li\u00e9s \u00e0 cette affection, ce qui oblige les m\u00e9decins \u00e0 distinguer le traitement des autres pathologies dont souffre une personne ayant une ALD. Les m\u00e9decins de la s\u00e9curit\u00e9 sociale doivent v\u00e9rifier que cette distinction est correctement faite. Ces v\u00e9rifications occupent une grande partie des moyens des services de contr\u00f4le m\u00e9dical des caisses avec pour r\u00e9sultat une d\u00e9gradation de leurs relations avec les m\u00e9decins, la fronti\u00e8re entre l\u2019ALD et les autres affections \u00e9tant souvent artificielle et contestable. Les affections connexes \u00e0 une ALD sont souvent nombreuses et importantes, si bien que le reste \u00e0 charge est parfois tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 malgr\u00e9 le remboursement \u00e0 100 % du traitement de l\u2019affection principale (Cf. \u00e9tude<\/span><\/span><\/a> de la direction g\u00e9n\u00e9rale du tr\u00e9sor sur les ALD).<\/p>\n

B)\u00a0\u00a0 Le financement des d\u00e9penses de sant\u00e9 par les assurances compl\u00e9mentaires n\u2019est pas une bonne solution<\/h3>\n
1)\u00a0\u00a0\u00a0 L\u2019intervention des AMC est inutile, co\u00fbteuse et atypique en Europe<\/h5>\n

Les assurances maladie compl\u00e9mentaires (AMC) compl\u00e8tent presque syst\u00e9matiquement les remboursements de l\u2019assurance maladie obligatoire (AMO) et ne font souvent que les compl\u00e9ter sans aucune valeur ajout\u00e9e (hors prise en charge des d\u00e9passements tarifaires). Si elles avaient une politique autonome vis-\u00e0-vis des professionnels de sant\u00e9, celle-ci pourrait d\u2019ailleurs \u00eatre contradictoire avec celle de l\u2019AMO. Leur intervention est un facteur de complexit\u00e9 puisque les m\u00e9nages et les professionnels doivent avoir des relations avec deux assureurs pour chaque soin. La g\u00e9n\u00e9ralisation du tiers payant pose d\u2019ailleurs des difficult\u00e9s pour les professionnels de sant\u00e9 surtout en raison de la n\u00e9cessit\u00e9 de se faire payer par des dizaines d\u2019AMC diff\u00e9rentes.<\/p>\n

L\u2019existence des AMC n\u2019est justifi\u00e9e que par le risque pour les m\u00e9nages de supporter un reste \u00e0 charge laiss\u00e9 par l\u2019AMO tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 et \u00e9ventuellement incompatible avec leurs ressources. Elles n\u2019existent que parce que la s\u00e9curit\u00e9 sociale ne permet pas \u00e0 chacun d\u2019\u00eatre soign\u00e9 en fonction de ses besoins, contrairement aux objectifs affich\u00e9s depuis sa cr\u00e9ation.<\/p>\n

Or l\u2019intervention des AMC est particuli\u00e8rement co\u00fbteuse pour les m\u00e9nages, ou leurs employeurs, qui les financent par leurs primes car elle se traduit par une duplication inutile des frais de gestion de l\u2019assurance maladie. Les co\u00fbts de gestion des AMC (7,5 Md\u20ac en 2018) sont quasiment les m\u00eames que ceux de l\u2019AMO (7,3 Md\u20ac) et sont constitu\u00e9s pour 40 % de \u00ab\u00a0frais d\u2019acquisition\u00a0\u00bb (publicit\u00e9, d\u00e9marchage, ouverture des dossiers\u2026).<\/p>\n

Les gouvernements successifs et les partenaires sociaux ont pourtant progressivement \u00e9tendu le champ d\u2019intervention des AMC au cours du temps. L\u2019accord national interprofessionnel de 2013 a ainsi rendu obligatoire l\u2019affiliation \u00e0 une AMC pour tous les salari\u00e9s du secteur priv\u00e9. La loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2019 a cr\u00e9\u00e9 un \u00ab\u00a0panier 100 % sant\u00e9\u00a0\u00bb d\u2019\u00e9quipements et de soins en optique, aides auditives et proth\u00e8ses dentaires dont les tarifs sont r\u00e9glement\u00e9s et pour lesquels le cumul des remboursements de l\u2019AMO et des AMC doit atteindre 100 % de ces tarifs, le co\u00fbt de ce dispositif \u00e9tant partag\u00e9 entre AMO et AMC.<\/p>\n

Dans deux pays europ\u00e9ens, les Pays-Bas et la Suisse, le financement public des d\u00e9penses de sant\u00e9 est tr\u00e8s faible et les assurances priv\u00e9es ont un r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant mais elles sont tr\u00e8s fortement r\u00e9glement\u00e9es. Dans les autres pays, \u00e0 l\u2019exception de l\u2019Irlande et de la Slov\u00e9nie, la part des assurances priv\u00e9es est bien plus faible qu\u2019en France (13,5 % en 2017 selon Eurostat)\u00a0: 10,3 % en Allemagne\u00a0; 5,2 % au Royaume-Uni\u00a0; 2,6 % en Italie\u00a0; 5,8 % en Espagne\u00a0; 5,2 % en Belgique\u00a0; 1,3 % en Su\u00e8de.<\/p>\n

2)\u00a0\u00a0\u00a0 Un syst\u00e8me injuste<\/h5>\n

Les restes \u00e0 charge (RAC) apr\u00e8s AMO, et avant AMC, peuvent \u00eatre tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s. Selon le rapport annuel de 2013<\/span><\/span><\/a> du Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (HCAAM), ils s\u2019\u00e9levaient en 2012 (derni\u00e8re ann\u00e9e disponible) \u00e0 507 \u20ac en moyenne pour l\u2019ensemble de la population et atteignaient 2\u00a0146 \u20ac en moyenne pour les 10 % de la population dont le RAC \u00e9tait le plus \u00e9lev\u00e9 et 5\u00a0095 \u20ac pour le 1 % de la population dont le RAC \u00e9tait le plus \u00e9lev\u00e9. Les RAC les plus importants r\u00e9sultent plus des soins de ville que des soins hospitaliers et \u00e0 peu pr\u00e8s autant des soins factur\u00e9s au tarif de la s\u00e9curit\u00e9 sociale que des d\u00e9passements de ce tarif.<\/p>\n

Des personnes tr\u00e8s riches ayant une ALD peuvent avoir un RAC tr\u00e8s faible et le \u00ab\u00a0taux d\u2019effort<\/em>\u00a0brut<\/em> \u00bb des m\u00e9nages, \u00e9gal au rapport entre leur reste \u00e0 charge et leur revenu disponible brut[3]<\/a>, est d\u00e9croissant avec le revenu, ce qui accentue les in\u00e9galit\u00e9s.<\/p>\n

Certes, 95 % de la population est couverte par une assurance maladie compl\u00e9mentaire en 2018[4]<\/a> mais, au prix d\u2019une complexit\u00e9 accrue et d\u2019un co\u00fbt \u00e9lev\u00e9, cette couverture compl\u00e9mentaire ne r\u00e9duit pas ces in\u00e9galit\u00e9s et n\u2019\u00e9vite pas de fr\u00e9quents renoncements aux soins pour des raisons financi\u00e8res.<\/p>\n

En effet, la couverture maladie compl\u00e9mentaire, comme toute assurance, est factur\u00e9e \u00e0 un prix qui d\u00e9pend des risques pr\u00e9sent\u00e9s par les assur\u00e9s. S\u2019agissant de la sant\u00e9, les primes sont ainsi g\u00e9n\u00e9ralement li\u00e9es \u00e0 leur \u00e2ge\u00a0: en moyenne 830 \u20ac par an pour les 25-45 ans et 1\u00a0475 \u20ac pour les plus de 75 ans selon \u00a0une note de janvier 2021<\/a><\/span><\/span> du Haut conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (HCAAM). Elles ne tiennent g\u00e9n\u00e9ralement pas compte de leur capacit\u00e9 financi\u00e8re[5]<\/a>. Elles s\u2019\u00e9l\u00e8vent en moyenne \u00e0 950 \u20ac par an pour les m\u00e9nages du premier d\u00e9cile et 1\u00a0095 \u20ac pour ceux du dernier d\u00e9cile. Elles sont donc d\u00e9gressives en pourcentage du revenu. Les ressources de l\u2019AMO sont, au contraire, progressives du fait des exon\u00e9rations et taux r\u00e9duits de CSG ainsi que des all\u00e9gements de cotisations patronales sur les bas salaires.<\/p>\n

Pour aider les m\u00e9nages les plus modestes \u00e0 obtenir une couverture compl\u00e9mentaire, il a fallu cr\u00e9er la \u00ab\u00a0couverture maladie universelle compl\u00e9mentaire<\/em>\u00a0\u00bb (CMU-C) et une \u00ab\u00a0aide au paiement de garanties contractuelles priv\u00e9es d\u2019assurance<\/em>\u00a0\u00bb (ACS), avec des aides publiques. La complexit\u00e9 de ces dispositifs \u00e9tait telle que les b\u00e9n\u00e9ficiaires potentiels de ces aides n\u2019y recouraient pas \u00e0 hauteur de 28 \u00e0 40 % d\u2019entre eux pour la CMU-C et de 59 \u00e0 72 % pour l\u2019ACS selon un rapport<\/a><\/span><\/span> de la Cour des comptes de 2015. La CMU-C et l\u2019ACS ont \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9s fin 2019 par une \u00ab\u00a0compl\u00e9mentaire sant\u00e9 solidaire<\/em>\u00a0\u00bb suppos\u00e9e \u00eatre plus simple.<\/p>\n

Malgr\u00e9 ces aides publiques, le taux de couverture du premier quintile par une AMC est de seulement 88 % et la moiti\u00e9 des personnes non couvertes sont en situation de pauvret\u00e9 (note pr\u00e9cit\u00e9e du HCAAM).<\/p>\n

En outre, selon le rapport pr\u00e9cit\u00e9 de la Cour des comptes, les 5 % des assur\u00e9s ayant le RAC le plus \u00e9lev\u00e9 apr\u00e8s remboursement par les AMC doivent r\u00e9gler plus de 1\u00a0300 \u20ac en moyenne sur leurs propres deniers. Il en r\u00e9sulte, selon les enqu\u00eates pr\u00e9cit\u00e9es du HCAAM, que 33 % des personnes sans couverture compl\u00e9mentaire, 14 % de celles ayant une compl\u00e9mentaire priv\u00e9e et 20 % de celles b\u00e9n\u00e9ficiant de la CMU-C ont renonc\u00e9 \u00e0 des soins pour des raisons financi\u00e8res au cours des douze derniers mois. Ces taux de renoncement aux soins sont plus \u00e9lev\u00e9s en France que dans la plupart des autres pays.<\/p>\n

Le graphique suivant pr\u00e9sente, en pourcentage du revenu, le reste \u00e0 charge apr\u00e8s AMO et ce m\u00eame reste \u00e0 charge apr\u00e8s d\u00e9duction des remboursements des AMC et ajout des primes vers\u00e9es par les m\u00e9nages aux AMC (le RAC apr\u00e8s AMO et AMC). Ce RAC est d\u00e9croissant avec le revenu, encore plus fortement apr\u00e8s primes et remboursements des AMC.<\/p>\n

Le RAC apr\u00e8s AMO et AMC est, sauf pour le premier d\u00e9cile du fait des aides publiques, toujours sup\u00e9rieur au RAC apr\u00e8s AMO. En effet, les remboursements des AMC sont inf\u00e9rieurs aux primes, du fait de leurs co\u00fbts de gestion et de leurs marges.<\/p>\n

\"\"

Source : DREES ; FIPECO.<\/p><\/div>\n

Dans une note du conseil d\u2019analyse \u00e9conomique<\/span><\/span><\/a> de 2014, B. Dormont, P.Y Geoffard et J.\u00a0Tirole consid\u00e9raient qu\u2019il \u00e9tait \u00ab\u00a0imp\u00e9ratif de mettre fin \u00e0 ce syst\u00e8me mixte d\u2019assurance\u00a0\u00bb.<\/p>\n

C)\u00a0\u00a0\u00a0 Il faut mettre en place un bouclier sanitaire<\/h3>\n
1)\u00a0\u00a0\u00a0 Les caract\u00e9ristiques, tr\u00e8s simples, du bouclier sanitaire<\/h5>\n

Les principes de construction d\u2019un bouclier sanitaire seraient les suivants\u00a0:<\/p>\n