{"id":5408,"date":"2020-11-13T07:25:28","date_gmt":"2020-11-13T05:25:28","guid":{"rendered":"http:\/\/variances.eu\/?p=5408"},"modified":"2020-11-13T08:50:37","modified_gmt":"2020-11-13T06:50:37","slug":"lefficience-des-depenses-dassurance-maladie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/variances.eu\/?p=5408","title":{"rendered":"L\u2019efficience des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie"},"content":{"rendered":"

Les principales caract\u00e9ristiques de l\u2019assurance maladie (organisation, prestations, financement\u2026) sont d\u00e9crites dans une autre fiche<\/a><\/span><\/span>[1]<\/a>. Ses d\u00e9penses, entrant dans le champ de \u00ab\u00a0l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie \u00bb (ONDAM<\/a><\/span><\/span>), se sont \u00e9lev\u00e9es \u00e0 200 Md\u20ac en 2019, soit 8,2 % du PIB. Comme elles sont financ\u00e9es par des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires ou des emprunts qui ne peuvent pas augmenter ind\u00e9finiment, la question de leur efficience ne peut pas \u00eatre \u00e9cart\u00e9e.<\/p>\n

Cette fiche pr\u00e9sente d\u2019abord quelques enseignements g\u00e9n\u00e9raux tir\u00e9s des travaux des \u00e9conomistes de la sant\u00e9 puis quelques observations sur l\u2019efficience des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie dans le cas particulier de la France.<\/p>\n

A)\u00a0\u00a0 L\u2019analyse \u00e9conomique des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie<\/h3>\n

Le \u00ab\u00a0march\u00e9\u00a0\u00bb des biens et services de sant\u00e9 r\u00e9unit trois cat\u00e9gories d\u2019acteurs\u00a0: des consommateurs (les m\u00e9nages), des producteurs (les professionnels et \u00e9tablissements de sant\u00e9), parmi lesquels les m\u00e9decins ont un r\u00f4le central car ils prescrivent les soins, et des assureurs. Or une telle configuration de march\u00e9 se retrouve chaque fois que des assureurs interviennent pour couvrir des dommages support\u00e9s par des consommateurs qui font appel \u00e0 des producteurs pour les r\u00e9parer. L\u2019analyse \u00e9conomique des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie utilise ainsi largement des concepts d\u00e9velopp\u00e9s en \u00e9conomie de l\u2019assurance. Deux th\u00e8mes d\u2019analyse sont abord\u00e9s ici, le choix du mod\u00e8le d\u2019assurance et les relations entre l\u2019assureur, d\u2019une part, les producteurs et consommateurs, d\u2019autre part.<\/p>\n

1)\u00a0\u00a0\u00a0 Le choix du mod\u00e8le d\u2019assurance<\/h4>\n

Il existe deux mod\u00e8les polaires d\u2019assurance maladie\u00a0: un mod\u00e8le o\u00f9 les assurances sant\u00e9 sont facultatives et offertes par des entreprises priv\u00e9es en concurrence, comme aux Etats-Unis avant la r\u00e9forme du pr\u00e9sident Obama\u00a0; un mod\u00e8le o\u00f9 l\u2019assurance sant\u00e9 est obligatoire, publique et en situation de monopole, comme dans beaucoup de pays europ\u00e9ens.<\/p>\n

Une assurance facultative respecte le libre arbitre des citoyens mais pr\u00e9sente une difficult\u00e9 majeure. Des personnes peuvent en effet ne pas s\u2019assurer parce qu\u2019elles sont en bonne sant\u00e9 et n\u00e9anmoins contracter une maladie grave dont le traitement est incompatible avec leurs ressources et ne pas pouvoir se soigner. Si cette maladie est contagieuse, leur comportement a un \u00ab\u00a0effet externe n\u00e9gatif\u00a0\u00bb pour l\u2019ensemble de la soci\u00e9t\u00e9. Si leur \u00e9tat est tr\u00e8s pr\u00e9occupant, la morale emp\u00eache de les abandonner et il faut qu\u2019elles soient prises en charge par des organisations caritatives ou par une aide sociale publique. Aux Etats-Unis, les m\u00e9nages pauvres et les personnes \u00e2g\u00e9es sont obligatoirement couvertes depuis tr\u00e8s longtemps par deux programmes f\u00e9d\u00e9raux d\u2019assurance maladie, Medicaid et Medicare.<\/p>\n

Des assureurs priv\u00e9s en situation de concurrence tendent \u00e0 segmenter leur client\u00e8le le plus finement possible par classes homog\u00e8nes de risque et \u00e0 faire payer \u00e0 chaque classe une prime qui est une fonction de son risque sp\u00e9cifique. En effet, si un autre assureur peut identifier une sous-classe moins risqu\u00e9e \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur d\u2019une classe de risque, il peut prendre ce march\u00e9 en proposant une prime plus faible. Les assur\u00e9s qui pr\u00e9sentent d\u2019importants risques d\u00e9tectables, notamment des maladies co\u00fbteuses, sont alors oblig\u00e9s de payer des primes tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es qui peuvent \u00eatre incompatibles avec leurs revenus.<\/p>\n

Pour \u00e9viter ces effets ind\u00e9sirables, les pays o\u00f9 les assureurs sant\u00e9 sont en concurrence r\u00e9glementent les prix, en plafonnant les primes exigibles, et interdisent aux compagnies d\u2019assurance de refuser un client au motif qu\u2019il pr\u00e9sente un risque trop \u00e9lev\u00e9. Des transferts mon\u00e9taires peuvent \u00e9galement \u00eatre impos\u00e9s entre les assureurs en faveur de ceux dont la client\u00e8le est plus risqu\u00e9e. Ces r\u00e8glementations sont toutefois complexes et tendent \u00e0 limiter l\u2019intensit\u00e9 de la concurrence dont les effets favorables en termes de prix et de qualit\u00e9 des prestations sont alors r\u00e9duits par rapport \u00e0 une assurance publiques en situation de monopole.<\/p>\n

2)\u00a0\u00a0\u00a0 Les relations entre l\u2019assureur et les producteurs et consommateurs<\/h4>\n

Au centre de cette analyse se trouvent les \u00ab\u00a0asym\u00e9tries d\u2019information<\/em>\u00a0\u00bb entre ces trois acteurs\u00a0: l\u2019assureur connait imparfaitement la situation du malade et ce que le m\u00e9decin sait r\u00e9ellement de l\u2019\u00e9tat de son patient et de ses besoins.<\/p>\n

a)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La relation entre l\u2019assureur et les consommateurs<\/h5>\n

Il r\u00e9sulte de ces asym\u00e9tries d\u2019information, s\u2019agissant du comportement du patient, ce que les \u00e9conomistes de l\u2019assurance appellent un \u00ab\u00a0al\u00e9a moral<\/em>\u00a0\u00bb\u00a0: lorsqu\u2019un agent \u00e9conomique est assur\u00e9 contre un risque, il tend \u00e0 faire moins d\u2019efforts pour pr\u00e9venir la survenue de ce risque.<\/p>\n

Les \u00e9conomistes de la sant\u00e9 distinguent un \u00ab\u00a0al\u00e9a moral ex ante<\/em>\u00a0\u00bb et un \u00ab\u00a0al\u00e9a moral ex post<\/em>\u00a0\u00bb. Le premier correspond au comportement d\u2019un assur\u00e9 social qui prend des risques ou ne fait pas d\u2019efforts de pr\u00e9vention parce qu\u2019il sait que, s\u2019il tombe malade ou s\u2019il est accident\u00e9, le co\u00fbt des soins sera rembours\u00e9. Le deuxi\u00e8me correspond au comportement de l\u2019assur\u00e9 malade qui, sachant que le co\u00fbt des soins est rembours\u00e9, multiplie les consultations et les traitements inutiles. Or l\u2019assureur ne peut pas compter sur le m\u00e9decin pour l\u2019en emp\u00eacher car celui-ci peut lui-m\u00eame avoir personnellement int\u00e9r\u00eat \u00e0 prescrire des consultations ou des traitements inutiles (cf. ci-dessous). En assurance sant\u00e9, l\u2019al\u00e9a moral ex post est plus important que l\u2019al\u00e9a moral ex ante.<\/p>\n

Deux instruments peuvent \u00eatre mobilis\u00e9s par les assureurs pour limiter l\u2019al\u00e9a moral. D\u2019abord, les \u00ab\u00a0franchises<\/em>\u00a0\u00bb appliqu\u00e9es aux remboursements incitent l\u2019assur\u00e9 \u00e0 avoir un comportement moins risqu\u00e9 et moins dispendieux en laissant une partie du co\u00fbt du risque \u00e0 sa charge. En assurance maladie, existent des franchises et \u00ab\u00a0forfaits<\/em>\u00a0\u00bb, notions tr\u00e8s proches et correspondant \u00e0 un montant fixe en euros (par consultation, bo\u00eete de m\u00e9dicaments\u2026), ainsi que des \u00ab\u00a0tickets mod\u00e9rateurs<\/em>\u00a0\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire des montants laiss\u00e9s \u00e0 la charge des assur\u00e9s et correspondant \u00e0 un pourcentage du prix des services ou biens m\u00e9dicaux. Les assureurs utilisent parfois aussi des syst\u00e8mes de \u00ab\u00a0bonus\/malus<\/em>\u00a0\u00bb mais ils visent surtout \u00e0 limiter l\u2019al\u00e9a moral ex ante qui est moins fr\u00e9quent en assurance maladie et n\u2019y sont donc pas utilis\u00e9s.<\/p>\n

De nombreuses \u00e9tudes empiriques ont analys\u00e9 l\u2019importance de cet al\u00e9a moral depuis une c\u00e9l\u00e8bre \u00e9valuation par \u00ab\u00a0exp\u00e9rience naturelle<\/span>\u00a0<\/a>\u00bb men\u00e9e en 1974 aux Etats-Unis par la Rand Corporation. Sous r\u00e9serves d\u2019importantes difficult\u00e9s m\u00e9thodologiques, elles confirment que l\u2019al\u00e9a moral est significatif et que les franchises et tickets mod\u00e9rateurs r\u00e9duisent la consommation de services et biens m\u00e9dicaux par les m\u00e9nages, tout au moins de soins de ville. Cet impact est toutefois moins significatif en France[2]<\/a>. Si l\u2019assurance maladie obligatoire couvre seulement environ 78 % des d\u00e9penses de sant\u00e9, du fait notamment des tickets mod\u00e9rateurs, les assureurs compl\u00e9mentaires remboursent en effet une bonne partie du \u00ab\u00a0reste \u00e0 charge<\/em>\u00a0\u00bb des m\u00e9nages, qui ne financent que 7 % de leurs d\u00e9penses de sant\u00e9.<\/p>\n

b)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Les relations entre l\u2019assureur et les producteurs de soins<\/h5>\n

Les m\u00e9decins lib\u00e9raux peuvent avoir un int\u00e9r\u00eat financier personnel \u00e0 inciter leurs patients \u00e0 les consulter plus souvent et \u00e0 multiplier les actes m\u00e9dicaux, ou \u00e0 accepter les sollicitations de leurs clients qui vont dans ce sens, ce que les \u00e9conomistes de la sant\u00e9 d\u00e9signent par l\u2019expression \u00ab\u00a0demande induite<\/em>\u00a0\u00bb. De tels comportements sont d\u2019autant plus probables que les m\u00e9decins sont pay\u00e9s \u00ab\u00a0\u00e0 l\u2019acte<\/em>\u00a0\u00bb, ce qui est le cas en France pour les soins de ville, et leur existence est confirm\u00e9e par les \u00e9tudes empiriques[3]<\/a>.<\/p>\n

Les assureurs des dommages sont confront\u00e9s au m\u00eame probl\u00e8me, qui tient \u00e0 leur ignorance des besoins r\u00e9els de leur client que seul le r\u00e9parateur connait. Ils peuvent le r\u00e9soudre en d\u00e9l\u00e9guant un expert pour v\u00e9rifier que le devis du r\u00e9parateur correspond bien \u00e0 ces besoins. Les m\u00e9decins contr\u00f4leurs de la s\u00e9curit\u00e9 sociale ont une mission semblable, mais leur t\u00e2che est beaucoup plus difficile. De nombreux m\u00e9decins consid\u00e8rent en effet que leur diagnostic et leurs prescriptions r\u00e9sultent d\u2019un \u00ab\u00a0colloque singulier<\/em>\u00a0\u00bb avec leur patient qui est incontr\u00f4lable.<\/p>\n

Pour limiter la demande induite, les \u00e9conomistes recommandent d\u2019adopter des modes de r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaires\u00a0: soit un forfait par patient (capitation)\u00a0; soit un forfait par pathologie trait\u00e9e\u00a0; soit un forfait global ind\u00e9pendant du nombre de clients et de leur \u00e9tat de sant\u00e9. Ce dernier mode de r\u00e9mun\u00e9ration est en fait celui qui est appliqu\u00e9 \u00e0 l\u2019h\u00f4pital o\u00f9 les m\u00e9decins sont des fonctionnaires dont le traitement est largement ind\u00e9pendant de leur activit\u00e9 et de leurs r\u00e9sultats. Ce mode de r\u00e9mun\u00e9ration peut cependant inciter \u00e0 une baisse de la qualit\u00e9 des soins prodigu\u00e9s.<\/p>\n

En France, la \u00ab\u00a0tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9<\/em>\u00a0\u00bb des \u00e9tablissements de sant\u00e9 est une combinaison de r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte et forfaitaire par la s\u00e9curit\u00e9 sociale. Chaque s\u00e9jour d\u2019un malade est rembours\u00e9 par l\u2019assurance maladie \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sur la base d\u2019un tarif correspondant au co\u00fbt moyen du \u00ab\u00a0groupe homog\u00e8ne de s\u00e9jours<\/em>\u00a0\u00bb auquel se rattache sa pathologie. Ce tarif est ind\u00e9pendant de la quantit\u00e9 et de la qualit\u00e9 des soins qui lui sont donn\u00e9s, ce qui constitue l\u2019\u00e9l\u00e9ment forfaitaire, mais les recettes de l\u2019h\u00f4pital d\u00e9pendent du nombre de s\u00e9jours, ce qui rapproche d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l\u2019acte.<\/p>\n

B)\u00a0\u00a0 L\u2019efficience des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie en France<\/h3>\n

En France, l\u2019assurance maladie obligatoire (AMO) publique rembourse 78 % de la consommation de soins et bien m\u00e9dicaux. Des assurances maladies compl\u00e9mentaires priv\u00e9es, facultatives et concurrentielles remboursent les tickets mod\u00e9rateurs et les d\u00e9passements des tarifs fix\u00e9s par l\u2019AMO mais elles ne font que compl\u00e9ter celle-ci. Les producteurs de soins sont des h\u00f4pitaux pour 43 %, des \u00e9tablissements et services pour personnes \u00e2g\u00e9es ou handicap\u00e9es pour 10 % et des producteurs de services \u00ab\u00a0de ville\u00a0\u00bb pour 46 % (r\u00e9partition de l\u2019ONDAM).<\/p>\n

1)\u00a0\u00a0\u00a0 Les moyens et les r\u00e9sultats<\/h4>\n

La France est le troisi\u00e8me pays de l\u2019OCDE pour les d\u00e9penses de sant\u00e9 financ\u00e9es par des r\u00e9gimes publics ou obligatoires en pourcentage du PIB en 2019 (9,4 %), derri\u00e8re les Etats-Unis[4]<\/a> et l\u2019Allemagne. Un billet<\/a><\/span> publi\u00e9 en mai dernier sur le site FIPECO[5]<\/a> montre qu\u2019elle est au troisi\u00e8me rang de l\u2019Union europ\u00e9enne pour les d\u00e9penses publiques dans les h\u00f4pitaux.<\/p>\n

Si elle est au troisi\u00e8me rang pour l\u2019esp\u00e9rance de vie des femmes \u00e0 la naissance, elle n\u2019est qu\u2019au quinzi\u00e8me rang pour celle des hommes.<\/p>\n

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Source : OCDE ; FIPECO.<\/p><\/div>\n

L\u2019esp\u00e9rance de vie est certes une mesure partielle de l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 d\u2019une population, bien qu\u2019elle soit fr\u00e9quemment retenue, mais la m\u00eame observation peut \u00eatre effectu\u00e9e en retenant d\u2019autres crit\u00e8res. Si la France est au meilleur niveau pour certains indicateurs, comme l\u2019esp\u00e9rance de vie des femmes ou le taux de mortalit\u00e9 par maladie cardio-vasculaire, elle se distingue aussi par des taux \u00e9lev\u00e9s de mortalit\u00e9 p\u00e9rinatale et par suicide ou encore par une forte fr\u00e9quence des maladies li\u00e9es \u00e0 la consommation de tabac ou d\u2019alcool. Ce dernier exemple rappelle que la sant\u00e9 de la population r\u00e9sulte de bien d\u2019autres facteurs que les soins disponibles\u00a0: la consommation de tabac ou d\u2019alcool r\u00e9sulte pour une grande part de leur prix.<\/p>\n

Dans une comparaison internationale<\/a><\/span><\/span>[6]<\/a> des performances des syst\u00e8mes de sant\u00e9, la DREES observe que si la France a la meilleure place dans l\u2019Union europ\u00e9enne en 2016 pour le nombre de d\u00e9c\u00e8s \u00e9vitables avec des traitements, le pourcentage de m\u00e9nages dont les besoins ne sont pas satisfaits en 2018 est plus \u00e9lev\u00e9 que la moyenne europ\u00e9enne pour les soins dentaires et \u00e0 peu pr\u00e8s \u00e9gal \u00e0 cette moyenne pour les soins m\u00e9dicaux.<\/p>\n

Dans son panorama de la sant\u00e9 en 2019<\/a><\/span><\/span>[7]<\/a>, l\u2019OCDE souligne que les d\u00e9penses de sant\u00e9, publiques et priv\u00e9es, sont en France au 3\u00e8me<\/sup> rang de l\u2019OCDE en 2018, que l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population et son acc\u00e8s aux soins y sont meilleurs que la moyenne de l\u2019OCDE, que la qualit\u00e9 des soins y est plut\u00f4t bonne, mais aussi que les facteurs de risque (tabac, alcool\u2026) y sont \u00e9lev\u00e9s et que le taux de vaccination y est trop faible.<\/p>\n

Ces observations montrent que la sant\u00e9 n\u2019est pas seulement une question de montant des d\u00e9penses publiques qui y sont consacr\u00e9es et que l\u2019efficience de ces d\u00e9penses est un enjeu majeur. Dans une \u00e9tude sur l\u2019efficience de l\u2019ensemble des d\u00e9penses publiques<\/a><\/span>[8]<\/a>, France-Strat\u00e9gie a rapproch\u00e9 les d\u00e9penses publiques de sant\u00e9 et un indicateur composite de la performance du syst\u00e8me de sant\u00e9 combinant l\u2019acc\u00e8s aux soins, la diffusion des nouveaux traitements, la pr\u00e9valence de certaines pathologies, les efforts de pr\u00e9vention\u2026Il en ressort que la France pourrait obtenir les m\u00eames r\u00e9sultats avec des d\u00e9penses bien plus faibles (de plus de 1 point de PIB) ou des r\u00e9sultats bien meilleurs avec les m\u00eames d\u00e9penses.<\/p>\n

2)\u00a0\u00a0\u00a0 Les principales sources d\u2019inefficience des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie<\/h4>\n

De nombreux rapports, notamment ceux de la Cour des comptes sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale mais aussi ceux des inspections g\u00e9n\u00e9rales des affaires sociales ou des finances, donnent de multiples exemples de d\u00e9penses insuffisamment efficientes dans les divers champs d\u2019intervention de l\u2019assurance maladie en France. Le rapport de la Cour des comptes de juin 2017 sur la situation et les perspectives des finances publiques en pr\u00e9sente une synth\u00e8se.<\/p>\n

La Cour souligne, par exemple, que la restructuration de l\u2019offre de soins dans le secteur hospitalier doit \u00eatre poursuivie et que le d\u00e9veloppement de la chirurgie ambulatoire reste insuffisant. Dans son panorama de 2017, l\u2019OCDE note que la dur\u00e9e de s\u00e9jour \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, est en France la 3\u00e8me<\/sup> de l\u2019OCDE. Selon une \u00e9tude de la DREES de mai 2017, le nombre de journ\u00e9es d\u2019hospitalisation compl\u00e8te pourrait baisser de 6 \u00e0 8 % de 2012 \u00e0 2030 malgr\u00e9 la croissance des besoins li\u00e9s au vieillissement et gr\u00e2ce au \u00ab\u00a0virage ambulatoire\u00a0\u00bb et \u00e0 des dur\u00e9es de s\u00e9jour plus courtes en hospitalisation compl\u00e8te. Ce rapport note \u00e9galement que le nombre de lits pourrait diminuer de plus de 11 % \u00e0 l\u2019horizon de 2030 si leur taux d\u2019occupation (77 % en 2014) \u00e9tait align\u00e9 sur la moyenne des cinq r\u00e9gions o\u00f9 il est le plus fort (82 %). Des lits pourraient \u00eatre ferm\u00e9s tout en pouvant \u00eatre de nouveau ouverts en cas de crise sanitaire.<\/p>\n

Malgr\u00e9 les efforts entrepris depuis longtemps pour la r\u00e9duire, la consommation en volume de m\u00e9dicaments est encore sup\u00e9rieure de 22 % \u00e0 celle observ\u00e9e dans les pays voisins de la France. L\u2019OCDE souligne que la consommation d\u2019antibiotiques est excessive. De nombreux m\u00e9dicaments restent admis au remboursement alors que leur valeur ajout\u00e9e th\u00e9rapeutique n\u2019est pas significative. La culture de prescription privil\u00e9giant des m\u00e9dicaments nouveaux et chers reste forte \u00e0 l\u2019h\u00f4pital comme en ville. Un recours accru aux g\u00e9n\u00e9riques permettrait d\u2019\u00e9conomiser 2 Md\u20ac selon la Cour des comptes.<\/p>\n

Les tarifs et le volume des soins infirmiers et de kin\u00e9sith\u00e9rapie, des actes de biologie et d\u2019imagerie m\u00e9dicale ou des remboursements de dispositifs m\u00e9dicaux individuels augmentent vite. Ces secteurs devraient d\u00e9gager des gains de productivit\u00e9 permettant de baisser les tarifs et limiter le volume des d\u00e9penses. Les justifications m\u00e9dicales des d\u00e9penses de transport des malades sont souvent faibles, peu coh\u00e9rentes et mal contr\u00f4l\u00e9es.<\/p>\n

Les d\u00e9penses d\u2019indemnit\u00e9s journali\u00e8res des arr\u00eats pour maladie ont atteint 15 Md\u20ac et augmentent rapidement. Un rapport<\/a><\/span><\/span>[9]<\/a> de la Cour des comptes de 2019 met notamment en \u00e9vidence un contr\u00f4le insuffisant des arr\u00eats injustifi\u00e9s et une gestion tr\u00e8s lourde \u00e0 l\u2019origine de nombreuses erreurs.<\/p>\n

L\u2019acc\u00e8s aux soins est parfois limit\u00e9 par la faible densit\u00e9 de l\u2019offre de soins de ville dans les r\u00e9gions o\u00f9 les professionnels lib\u00e9raux de sant\u00e9 ne souhaitent pas s\u2019installer. Comme le note, par exemple, la Cour des comptes dans son rapport de 2015 sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale, la densit\u00e9 de m\u00e9decins sp\u00e9cialistes lib\u00e9raux par d\u00e9partement varie dans une fourchette allant de 31 \u00e0 236 pour 100\u00a0000 habitants.<\/p>\n

Une note du site<\/a><\/span><\/span> FIPECO[10]<\/a> sur la r\u00e9partition g\u00e9ographique des emplois publics met en \u00e9vidence une grande dispersion du rapport des emplois hospitaliers \u00e0 la population selon les r\u00e9gions et, encore plus, les d\u00e9partements. Hors DOM, c\u2019est en Ile-de-France que ce taux d\u2019administration est le plus faible (13,9 agents pour 1\u00a0000 habitants) et en Bourgogne-Franche-Comt\u00e9 qu\u2019il est le plus \u00e9lev\u00e9 (20,3).\u00a0Au niveau d\u00e9partemental, hors DOM, le rapport est d\u2019environ 3 \u00e0 1 entre le d\u00e9partement o\u00f9 le taux d\u2019administration est le plus fort, la Haute-Vienne (29,1), et celui o\u00f9 il est le plus faible, la Seine-et-Marne (9,4).<\/p>\n

La coordination entre m\u00e9decine de ville et h\u00f4pitaux est insuffisante. La duplication dans les h\u00f4pitaux d\u2019examens d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9s en ville est une des raisons pour lesquelles le pourcentage d\u2019actes inutiles est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 dans les d\u00e9partements hospitaliers selon certaines \u00e9tudes.<\/p>\n

Enfin, la coordination des administrations est souvent insuffisante\u00a0: directions centrales du minist\u00e8re de la sant\u00e9 (de l\u2019offre de soins, de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, de la coh\u00e9sion sociale\u2026 secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral), autorit\u00e9s r\u00e9gionales de sant\u00e9, Sant\u00e9 publique France, caisses r\u00e9gionales d\u2019assurance maladie, pr\u00e9fets\u2026<\/p>\n

3)\u00a0\u00a0\u00a0 Le remboursement des d\u00e9penses de sant\u00e9<\/h4>\n

Une note d\u2019avril 2014<\/a><\/span><\/span> du conseil d\u2019analyse \u00e9conomique[11]<\/a> rappelle que le taux de couverture des d\u00e9penses de sant\u00e9 par l\u2019assurance maladie est tr\u00e8s in\u00e9gal, de m\u00eame que l\u2019acc\u00e8s aux soins. Si le taux de couverture moyen est de 77 %, il est \u00e0 peine sup\u00e9rieur \u00e0 50 % pour les soins ambulatoires, optique comprise, lorsque les assur\u00e9s ne b\u00e9n\u00e9ficient pas de la prise en charge \u00e0 100 % li\u00e9e \u00e0 une \u00ab\u00a0affection de longue dur\u00e9e<\/em>\u00a0\u00bb (ALD). Il en r\u00e9sulte, par exemple, que 1 % des assur\u00e9s ont un \u00ab\u00a0reste \u00e0 charge<\/em>\u00a0\u00bb de 4\u00a0000 \u20ac sur une ann\u00e9e, ce qui est incompatible avec les ressources de beaucoup d\u2019entre eux.<\/p>\n

Les auteurs de cette note posent la question strat\u00e9gique de la juxtaposition, unique en Europe, de l\u2019assurance maladie publique obligatoire de base et des assurances maladie compl\u00e9mentaires priv\u00e9es pour rembourser les m\u00eames d\u00e9penses.<\/p>\n

Alors que l\u2019assurance maladie obligatoire de base a pour vocation depuis sa cr\u00e9ation en 1945, de couvrir \u00ab\u00a0chacun selon ses besoins\u00a0\u00bb, les m\u00e9canismes actuels de tickets mod\u00e9rateurs, forfaits et franchises, tr\u00e8s mal corrig\u00e9s par des dispositifs tels que celui applicable aux affections de longue dur\u00e9e, conduisent \u00e0 laisser des montants \u00e0 la charge des assur\u00e9s souvent incompatibles avec leurs revenus. Cette d\u00e9ficience de l\u2019assurance maladie obligatoire de base a ouvert le march\u00e9 de l\u2019assurance maladie compl\u00e9mentaire. Les organismes concern\u00e9s couvrent ainsi une partie des montants laiss\u00e9s par l\u2019assurance maladie de base \u00e0 la charge des m\u00e9nages, mais aggravent les in\u00e9galit\u00e9s financi\u00e8res d\u2019acc\u00e8s aux soins en pr\u00e9levant des primes forfaitaires ou en fonction des risques. En outre, ils ne peuvent intervenir que marginalement dans l\u2019organisation de l\u2019offre de soins ainsi que dans la gestion et le contr\u00f4le des d\u00e9penses de sant\u00e9, hors d\u00e9passements de tarifs et d\u00e9penses non remboursables.<\/p>\n

Les frais de gestion de l\u2019assurance maladie sont de 7,3 Md\u20ac pour l\u2019assurance maladie obligatoire et de 7,5 Md\u20ac pour les assurances compl\u00e9mentaires. Cette duplication des co\u00fbts, alors qu\u2019elles remboursent les m\u00eames d\u00e9penses, est inutile et place la France au deuxi\u00e8me rang de l\u2019OCDE, derri\u00e8re les Etats-Unis, pour le co\u00fbt de gestion de l\u2019assurance maladie.<\/p>\n

La mise en place d\u2019un bouclier sanitaire tel que pr\u00e9sent\u00e9 dans une note de ce site<\/a><\/span><\/span>[12]<\/a> serait beaucoup plus efficiente, simple et juste.<\/p>\n

 <\/p>\n

Cet article reproduit celui publi\u00e9 par Fran\u00e7ois Ecalle sur son site FIPECO le 26 octobre dernier dans le cadre de la s\u00e9rie \u00ab\u00a0Les fiches de l\u2019encyclop\u00e9die\u00a0\u00bb\u00a0: VIII) Assurances sociales et redistribution<\/em><\/p>\n

\n

[1]<\/a> Voir https:\/\/www.fipeco.fr\/fiche\/Lassurance-maladie<\/a><\/span><\/span><\/em><\/p>\n

[2]<\/a> Cf. \u00ab\u00a0D\u00e9penses de sant\u00e9\u00a0: l\u2019hypoth\u00e8se d\u2019al\u00e9a moral\u00a0\u00bb P.Y. Geoffard\u00a0; \u00e9conomie et pr\u00e9vision, 2000, et \u00ab\u00a0La lancinante r\u00e9forme de l\u2019assurance maladie\u00a0\u00bb P.Y. Geoffard\u00a0; Cepremap, \u00e9ditions de la rue d\u2019Ulm, 2006.<\/em><\/p>\n

[3]<\/a> L\u2019effet des diff\u00e9rents modes de r\u00e9mun\u00e9ration des producteurs de soins est pr\u00e9sent\u00e9 dans une note de 2013 du Conseil d\u2019analyse \u00e9conomique\u00a0: \u00ab\u00a0Pour un syst\u00e8me de sant\u00e9 plus efficace\u00a0\u00bb P. Askenazy, B. Dormont, P.Y. Geoffard et V. Paris.<\/em><\/p>\n

[4]<\/a> Depuis la r\u00e9forme Obama, l\u2019assurance sant\u00e9 est devenue obligatoire pour les salari\u00e9s.<\/em><\/p>\n

[5]<\/a> Et repris dans variances.eu\u00a0: http:\/\/variances.eu\/?p=5111<\/a><\/span><\/em><\/p>\n

[6]<\/a> https:\/\/drees.solidarites-sante.gouv.fr\/IMG\/pdf\/12-21.pdf<\/a><\/span><\/span><\/em><\/p>\n

[7]<\/a> https:\/\/www.oecd.org\/fr\/sante\/panorama-de-la-sante-19991320.htm<\/a><\/span><\/span><\/em><\/p>\n

[8]<\/a> https:\/\/www.strategie.gouv.fr\/espace-presse\/optimiser-depenses-publiques-france<\/a><\/span><\/span><\/em><\/p>\n

[9]<\/a> https:\/\/www.ccomptes.fr\/fr\/documents\/50126<\/a><\/span><\/span><\/em><\/p>\n

[10]<\/a> https:\/\/www.fipeco.fr\/fiche\/La-r\u00e9partition-des-fonctionnaires-sur-le-territoire<\/a><\/span><\/span><\/em><\/p>\n

[11]<\/a> \u00ab\u00a0Refonder l\u2019assurance maladie\u00a0\u00bb B. Dormont, P.Y. Geoffard et J. Tirole<\/em><\/p>\n

[12]<\/a> https:\/\/www.fipeco.fr\/fiche\/Pourquoi-faut-il-mettre-en-place-un-bouclier-sanitaire-%3F<\/a><\/span><\/span><\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Les principales caract\u00e9ristiques de l\u2019assurance maladie (organisation, prestations, financement\u2026) sont d\u00e9crites dans une autre fiche[1]. Ses d\u00e9penses, entrant dans le champ de \u00ab\u00a0l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie \u00bb (ONDAM), se sont \u00e9lev\u00e9es \u00e0 200 Md\u20ac en 2019, soit 8,2 % du PIB. Comme elles sont financ\u00e9es par des pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires ou des emprunts qui […]<\/p>\n","protected":false},"author":193,"featured_media":5413,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[120],"tags":[],"class_list":["post-5408","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-sante","et-has-post-format-content","et_post_format-et-post-format-standard"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5408","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/193"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=5408"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/5408\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/5413"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=5408"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=5408"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=5408"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}