{"id":2946,"date":"2018-02-23T09:55:34","date_gmt":"2018-02-23T07:55:34","guid":{"rendered":"http:\/\/variances.eu\/?p=2946"},"modified":"2018-02-23T10:58:49","modified_gmt":"2018-02-23T08:58:49","slug":"bataille-de-lobamacare-aux-etats-unis-lecons-france","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/variances.eu\/?p=2946","title":{"rendered":"La bataille de l\u2019Obamacare aux \u00c9tats-Unis et les le\u00e7ons pour la France"},"content":{"rendered":"

Ce billet est adapt\u00e9 d\u2019un article publi\u00e9 par l\u2019auteur dans <\/em>la revue Esprit de novembre 2017<\/em><\/a><\/span>.<\/em><\/p>\n

Le Congr\u00e8s am\u00e9ricain, domin\u00e9 par le Parti r\u00e9publicain, a \u00e9chou\u00e9 dans sa tentative directe d\u2019abolir le Affordable Care Act<\/em>, la loi sur l\u2019assurance maladie universelle aux \u00c9tats-Unis, dite Obamacare. Les R\u00e9publicains ne disposaient d\u2019aucune proposition s\u00e9rieuse de remplacement pour la loi embl\u00e9matique de la pr\u00e9sidence Obama. Se d\u00e9faire de cette loi sans accord sur un nouveau syst\u00e8me faisait peur \u00e0 beaucoup. C\u2019est donc lat\u00e9ralement que l\u2019administration Trump s\u2019est attaqu\u00e9e \u00e0 la loi, en touchant l\u2019une de ses composantes, ce qui risque d\u2019entrainer une paralysie de la loi, sans qu\u2019existe un syst\u00e8me cr\u00e9dible de remplacement. Avant de voir cela, d\u00e9crivons la gen\u00e8se d\u2019Obamacare.<\/p>\n

Le financement des services de sant\u00e9 des \u00c9tats-Unis \u00e9tait largement, avant 2010, de source priv\u00e9e, de la part de patients couverts par des assurances qu\u2019ils contractaient personnellement ou au travers de leurs entreprises s\u2019ils disposaient d\u2019un emploi. Adoss\u00e9 \u00e0 cela, un syst\u00e8me d\u2019aide publique \u00e0 la sant\u00e9 est en place depuis les grandes r\u00e9formes sociales des ann\u00e9es 1960, avec des conditions d\u2019acc\u00e8s reposant essentiellement sur le revenu\u00a0: Medicare pour les personnes \u00e2g\u00e9es et Medicaid pour les personnes d\u00e9munies[1]<\/a>. Un nombre consid\u00e9rable de personnes, plus de vingt millions, \u00e9chappait \u00e0 toute couverture sant\u00e9, ce qui fait encore des \u00c9tats-Unis, entre autres causes, le pays dont l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population est le pire de tous les pays avanc\u00e9s, alors qu\u2019il dispose du syst\u00e8me de fourniture de soins le plus sophistiqu\u00e9, le plus co\u00fbteux et techniquement le plus avanc\u00e9[2]<\/a>.<\/p>\n

La r\u00e9forme Obama partait du constat d\u2019une insuffisance bien connue de tout march\u00e9 priv\u00e9 en mati\u00e8re d\u2019assurance sant\u00e9, \u00e0 savoir, selon le terme technique, l\u2019\u00ab\u00a0antis\u00e9lection<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Dit rapidement, les personnes qui sont en bonne sant\u00e9 ou qui pr\u00e9sentent peu de risques de sant\u00e9 n\u2019ont pas int\u00e9r\u00eat \u00e0 prendre une couverture d\u2019assurance compl\u00e8te et donc co\u00fbteuse. C\u2019est l\u2019inverse pour les gens \u00e0 risque plus \u00e9lev\u00e9. Si la compagnie d\u2019assurance n\u2019a comme clients que des personnes \u00e0 risque \u00e9lev\u00e9, elle ne peut subsister, par d\u00e9faut de solvabilit\u00e9 de sa client\u00e8le. Or, \u00e0 vendre ses polices au prix moyen qui refl\u00e8te \u00e0 la fois les bons et les mauvais risques, elle fait fuir les bons risques qui trouvent la police trop ch\u00e8re et voit les mauvais risques affluer. Cela met la compagnie en d\u00e9ficit ou lui fait perdre des parts de march\u00e9. Par ricochet, c\u2019est au final tout le march\u00e9 de l\u2019assurance sant\u00e9 qui peut se d\u00e9rober. Aurait-elle comme solution de pratiquer la \u00ab\u00a0discrimination tarifaire\u00a0\u00bb, offrant des polices meilleur march\u00e9 aux bons risques et plus co\u00fbteuses aux mauvais risques\u00a0? Cela suppose de bien conna\u00eetre les risques individuels, sans intrusion excessive dans la vie priv\u00e9e de ses clients, puis de mettre en place des \u00ab\u00a0pr\u00e9conditions\u00a0\u00bb \u00e0 l\u2019acc\u00e8s \u00e0 tel ou tel type d\u2019assurance, ce qui suppose de conna\u00eetre l\u2019histoire m\u00e9dicale du client[3]<\/a>. Beaucoup de gens n\u2019y trouvent plus leur compte tandis que d\u2019autres n\u2019ont de toute fa\u00e7on plus les moyens de s\u2019assurer.<\/p>\n

Le d\u00e9veloppement du big data<\/em>, c’est-\u00e0-dire d\u2019un instrument d\u2019investigation bien plus puissant sur les conditions de sant\u00e9 des gens, rend plus aigu le d\u00e9bat sur les pr\u00e9conditions. La discrimination tr\u00e8s fine que ces progr\u00e8s rendent possible pose, outre la question \u00e9thique de l\u2019exclusion ou du reflux des mauvais risques vers la solidarit\u00e9 publique, celle de l\u2019assurabilit\u00e9 m\u00eame de la sant\u00e9. La prime individuelle devient, si l\u2019on pousse \u00e0 l\u2019extr\u00eame l\u2019id\u00e9e d\u2019une pleine clairvoyance de l\u2019individu ou de son assureur sur les risques qu\u2019il encourt, rigoureusement \u00e9gale au co\u00fbt de la protection sant\u00e9, de sorte que la personne a tout autant int\u00e9r\u00eat \u00e0 payer de sa poche au fil des accidents de sant\u00e9.<\/p>\n

Le clivage s\u2019op\u00e8re aussi entre jeunes et vieux\u00a0: le jeune actif ressent peu le besoin de s\u2019assurer, tandis que la personne \u00e2g\u00e9e s\u2019assurera, mais fort cher. Il n\u2019y aura plus de mutualisation du risque sant\u00e9 le long de la vie. Dans une logique de pleine responsabilit\u00e9 individuelle<\/em> et de rationalit\u00e9 compl\u00e8te des gens, il suffirait bien s\u00fbr que le jeune soit pr\u00e9voyant et \u00e9pargne dans la perspective de ses vieux jours. Mais on reconnait ici une vision assez na\u00efve et id\u00e9ologique.<\/p>\n

Il n\u2019en allait pas compl\u00e8tement ainsi aux \u00c9tats-Unis avant la r\u00e9forme Obama. Par tradition \u2013 et non par obligation l\u00e9gale \u2013 c\u2019est l\u2019entreprise qui fournissait une grosse part de la protection sant\u00e9 de ses salari\u00e9s. Or l\u2019entreprise exerce une sorte de mutualisation interg\u00e9n\u00e9rationnelle quand elle fait couvrir, \u00e0 prix \u00e0 peu pr\u00e8s unique, l\u2019ensemble de son personnel. Mais c\u2019est alors pour elle une incitation \u00e0 ne pas trop se charger d\u2019un personnel \u00e2g\u00e9 ou avec enfants si elle veut minimiser le co\u00fbt de l\u2019assurance. Et de toute fa\u00e7on, toute une frange de la population, mal employ\u00e9e ou non employ\u00e9e \u2013 on sait que le taux d\u2019activit\u00e9 masculin est tr\u00e8s bas aux \u00c9tats-Unis \u2013 \u00e9chappe \u00e0 ce subventionnement priv\u00e9.<\/p>\n

Les termes de la r\u00e9formes Obama<\/h3>\n

Apr\u00e8s de multiples tentatives, notamment celle conduite par Hillary Clinton aux premiers temps de la pr\u00e9sidence de son mari, le pr\u00e9sident Obama a r\u00e9ussi \u00e0 faire passer une r\u00e9forme qui r\u00e9unit trois ingr\u00e9dients indissociables.<\/p>\n

D\u2019abord, une offre de couverture sant\u00e9 unique, sans pr\u00e9condition et \u00e0 tarif unique. Il reste la possibilit\u00e9 d\u2019assurance compl\u00e9mentaire, mais le syst\u00e8me de base est raisonnablement large. Ce premier trait ne suffit pas \u00e0 lui seul, puisque ceux qui s\u2019estiment en bonne sant\u00e9 pourraient sortir de l\u2019assurance dans un tel syst\u00e8me et nous ram\u00e8neraient au cas pr\u00e9c\u00e9dent. D\u2019o\u00f9 le second ingr\u00e9dient\u00a0: l\u2019obligation de s\u2019assurer, ce que les Am\u00e9ricains appellent le \u00ab\u00a0mandat individuel\u00a0\u00bb<\/em>. On \u00e9tend \u00e0 la sant\u00e9 ce qui existe pour d\u2019autres domaines d\u2019assurance, par exemple l\u2019assurance automobile. Et \u00e0 nouveau, l\u2019assurance doit ob\u00e9ir \u00e0 certaines conditions minimales\u00a0: acheter une assurance qui n\u2019assure que tr\u00e8s faiblement serait une fa\u00e7on d\u2019\u00e9chapper \u00e0 l\u2019assurance.<\/p>\n

Comme l\u2019obligation est universelle, embrassant toute la population, salari\u00e9e ou non, on retrouve alors le risque qu\u2019\u00e0 inclure les populations marginales, le co\u00fbt de l\u2019assurance soit jug\u00e9 trop important pour certains, provoquant un rejet de leur part. D\u2019o\u00f9 le troisi\u00e8me ingr\u00e9dient : une aide publique \u00e0 l\u2019achat d\u2019assurance pour les bas revenus ou les d\u00e9munis, ce qui prend la forme d\u2019une extension de Medicaid, le syst\u00e8me d\u00e9crit plus haut.<\/p>\n

Voici ce qu\u2019est la r\u00e9forme Obama. Et c\u2019est une r\u00e9forme qui fonctionne, du moins dans les \u00c9tats de l\u2019Union, en g\u00e9n\u00e9ral de gouvernance d\u00e9mocrate, d\u00e8s lors qu\u2019ils s\u2019appliquent \u00e0 le bien mettre en place en d\u00e9pit de son co\u00fbt budg\u00e9taire.<\/p>\n

La r\u00e9ponse de Trump et du Parti r\u00e9publicain<\/h3>\n

Comme on l\u2019a dit, les R\u00e9publicains n\u2019ont jamais \u00e9t\u00e9 unis sur les termes possibles d\u2019une r\u00e9forme, sans parler de Trump qui n\u2019a jamais eu, de son propre aveu, d\u2019id\u00e9e sur le sujet[4]<\/a>. Dans la tradition libertarienne, certains s\u2019en sont pris au mandat individuel, signe d\u2019une intrusion publique inacceptable dans le domaine du contrat, qui doit rester de la d\u00e9cision des individus. D\u2019autres ont attaqu\u00e9 l\u2019aide sociale attach\u00e9e, sans prendre en compte son caract\u00e8re indispensable \u00e0 l\u2019\u00e9quilibre du syst\u00e8me. Certains ont soutenu le projet d\u2019amendement du s\u00e9nateur Cruz, voulant que l\u2019obligation d\u2019assurance ne porte que sur des contrats tr\u00e8s minimaux, laissant le n\u00e9cessaire compl\u00e9ment \u00e0 la discr\u00e9tion des assur\u00e9s. D\u2019autres voulaient r\u00e9duire les montants budg\u00e9taires allou\u00e9s \u00e0 Medicaid, sans voir que ces coupes reporteraient une large fraction des sommes \u00e9conomis\u00e9es vers le budget des \u00c9tats ou des h\u00f4pitaux.<\/p>\n

Le retour en arri\u00e8re avait son co\u00fbt \u00e9lectoral, parce qu\u2019il privait de nombreux Am\u00e9ricains, plus de vingt millions selon les services d\u2019\u00e9tude du Congr\u00e8s, d\u2019une couverture sant\u00e9 dont ils avaient appris \u00e0 disposer sous Obamacare. Comment \u00ab\u00a0vendre\u00a0\u00bb devant l\u2019\u00e9lecteur la logique de \u00ab\u00a0responsabilit\u00e9 individuelle\u00a0\u00bb\u00a0? Quel m\u00e9decin irait refuser l\u2019admission d\u2019un cas grave dans un h\u00f4pital sous pr\u00e9texte qu\u2019il n\u2019est pas \u00e0 jour de sa prime d\u2019assurance[5]<\/a>\u00a0? Et \u00e0 limiter aux soins mineurs le refus d\u2019acc\u00e8s au syst\u00e8me de sant\u00e9 sans assurance, on risque de multiplier les cas aggrav\u00e9s par d\u00e9faut de soins premiers.<\/p>\n

Un dernier facteur embarrassait les plus coh\u00e9rents des \u00e9lus r\u00e9publicains\u00a0: la loi vot\u00e9e sous Obama n\u2019est nullement en rupture id\u00e9ologique avec le credo ant\u00e9rieur du parti, avant sa capture par les absolutistes libertariens ou les d\u00e9magogues religieux. Elle reprend largement un projet ant\u00e9rieurement soutenu par des membres \u00e9minents de leur parti, suite \u00e0 une proposition \u00e9labor\u00e9e en 1999 par The Heritage Foundation<\/em>, un think tank class\u00e9 parmi les plus conservateurs. Elle avait \u00e9t\u00e9 mise en \u0153uvre avec un certain succ\u00e8s dans le Massachussetts par Mitt Romney, l\u2019adversaire r\u00e9publicain de Barack Obama \u00e0 la pr\u00e9sidentielle de 2012, quand il en \u00e9tait devenu gouverneur en 2002.<\/p>\n

Mais Trump et la droite du Parti r\u00e9publicain en ont d\u00e9cid\u00e9 autrement. Non plus en r\u00e9clamant du Congr\u00e8s de repartir \u00e0 l\u2019attaque sur l\u2019abolition pleine et enti\u00e8re, chose impossible en l\u2019\u00e9tat. Mais essentiellement, par une clause subrepticement gliss\u00e9e et donc vot\u00e9e dans la r\u00e9cente loi de r\u00e9forme fiscale, qui supprime le\u00a0\u00ab\u00a0mandat individuel\u00a0\u00bb, une condition essentielle de viabilit\u00e9 de tout l\u2019\u00e9difice. Le jeu est encore ouvert<\/span>.<\/a> D\u2019abord, la mesure ne jouera qu\u2019\u00e0 compter de 2019 et d\u2019ici l\u00e0, les p\u00e9nalit\u00e9s en cas de non-souscription de contrats et les subventions publiques aux primes d\u2019assurance restent en place. Mais surtout, voici que cette loi honnie par la droite r\u00e9publicaine \u00ab\u00a0trouve son public\u00a0\u00bb et les souscriptions d\u00e9collent, rendant plus compliqu\u00e9 politiquement le r\u00e9trop\u00e9dalage. La bataille se poursuit.<\/p>\n

La question du payeur unique. Le cas fran\u00e7ais<\/h3>\n

Obamacare pr\u00e9serve un r\u00f4le pour un march\u00e9 priv\u00e9 et concurrentiel de l\u2019assurance, sans faire le pas consistant \u00e0 retenir un assureur unique, contr\u00f4l\u00e9 par l\u2019\u00c9tat puisqu\u2019en position de monopole, ce qu\u2019on appelle tout simplement une \u00ab\u00a0s\u00e9curit\u00e9 sociale\u00a0\u00bb. Le Canada vit sous un syst\u00e8me de la sorte, la France \u00e9galement, de fa\u00e7on moins tranch\u00e9e on va le voir. Chez nous, la production des soins est effectu\u00e9e par des acteurs priv\u00e9s mis en concurrence, mais le financement et l\u2019assurance des frais engendr\u00e9s sont de ressort public. Ces deux pays, et beaucoup d\u2019autres, disposent au total d\u2019un syst\u00e8me moins co\u00fbteux, plus \u00e9quitable et d\u2019une population en meilleure sant\u00e9 qu\u2019aux \u00c9tats-Unis. Le Royaume-Uni va plus loin encore puisque la production m\u00eame du service de sant\u00e9 est sous contr\u00f4le public, ceci avec globalement l\u2019approbation de la population. Margaret Thatcher, pour prendre son cas, s\u2019\u00e9tait bien gard\u00e9e de remettre en cause ou de privatiser l\u2019iconique Nhs (National Health Service), une institution aussi solide aux yeux des Britanniques que la Bbc ou la Couronne.<\/p>\n

Passer au payeur unique \u00e9tait politiquement tr\u00e8s difficile aux \u00c9tats-Unis, malgr\u00e9 les appels en ce sens de certains d\u00e9mocrates dont Bernie Sanders, le rival de Hillary Clinton lors des primaires d\u00e9mocrates. Il aurait fallu pour cela passer d\u2019un syst\u00e8me de cotisations priv\u00e9es d\u2019assurance \u00e0 un syst\u00e8me de quasi-taxation, comme le sont les cotisations sociales\u00a0: c\u2019\u00e9tait pr\u00e9f\u00e9rable pour la majorit\u00e9 des gens, mais des int\u00e9r\u00eats tr\u00e8s puissants y perdaient, notamment l\u2019influent secteur des assurances aux \u00c9tats-Unis. De plus, les Am\u00e9ricains sont plut\u00f4t satisfaits du syst\u00e8me pr\u00e9sent, du moins ceux qui b\u00e9n\u00e9ficient d\u2019une prise en charge par leur employeur. Obama a eu l\u2019habilet\u00e9 de ne pas ouvrir un front d\u2019opposants trop large et de pr\u00e9server un syst\u00e8me o\u00f9 demeurent des assurances priv\u00e9es mises en concurrence et strictement encadr\u00e9es.<\/p>\n

Mais beaucoup d\u2019\u00e9conomistes de la sant\u00e9 jugent que le syst\u00e8me de payeur unique a de meilleures propri\u00e9t\u00e9s. Il permet de r\u00e9aliser des \u00e9conomies sur les co\u00fbts administratifs et de surveiller plus efficacement les prestataires de sant\u00e9. De plus, s\u2019agissant d\u2019une offre de couverture sant\u00e9 tr\u00e8s contrainte (prix unique, plan unique, etc.), la concurrence est assez factice. C\u2019est toujours le cas quand un march\u00e9 est limit\u00e9 dans son extension et dans la diversit\u00e9 de son offre\u00a0: les parts de march\u00e9 acquises par un assureur correspondent aux parts perdues par un autre. Ce jeu \u00e0 somme nulle pousse chacune d\u2019elles \u00e0 investir lourdement dans l\u2019effort commercial pour capter le client, sans r\u00e9elle valeur ajout\u00e9e dans l\u2019offre de soins.<\/p>\n

De plus, un payeur unique est en mesure de collecter une masse d\u2019informations \u00e9pid\u00e9miologiques d\u2019une richesse sans comparaison avec ce que peuvent obtenir des assureurs dispers\u00e9s. C\u2019est ainsi que les bases de donn\u00e9es de la S\u00e9curit\u00e9 sociale fran\u00e7aise sont dites de loin les plus riches au monde (et bien trop sous-exploit\u00e9es). On a vu le danger que cette profusion d\u2019informations, utilis\u00e9es \u00e0 des fins p\u00e9cuniaires par des acteurs mis en concurrence, ferait peser \u2013 peut-\u00eatre \u00e0 leur corps d\u00e9fendant \u2013 sur l\u2019acte m\u00eame d\u2019assurance. Mais, dans le cadre d\u2019un prix unique et derri\u00e8re un voile d\u2019ignorance impos\u00e9, elle peut \u00eatre mise \u00e0 profit pour la pr\u00e9vention et pour les choix d\u2019investissement dans la sant\u00e9.<\/p>\n

Enfin, un payeur unique rend possible des mutualisations (par exemple entre jeunes et vieux) qu\u2019il serait difficile de r\u00e9aliser par d\u2019autres moyens, l\u2019instrument budg\u00e9taire, dit de solidarit\u00e9, \u00e9tant plus complexe \u00e0 manier. Ceci force \u00e0 questionner la distinction souvent faite entre assurance et solidarit\u00e9 s\u2019agissant d\u2019un bien largement public comme l\u2019est la sant\u00e9, o\u00f9 la bonne sant\u00e9 des uns aide aussi \u00e0 la bonne sant\u00e9 des autres. On dit \u00ab\u00a0assurance\u00a0\u00bb quand c\u2019est le porteur de risque qui le finance, et donc via des cotisations sociales dans le cas fran\u00e7ais, et \u00ab\u00a0solidarit\u00e9\u00a0\u00bb si le budget de l\u2019\u00c9tat est appel\u00e9. Mais le caract\u00e8re universel de la protection, l\u2019obligation d\u2019assurance, la multiplicit\u00e9 des mutualisations r\u00e9alis\u00e9es, le voile d\u2019ignorance qui doit rester en place sur les risques r\u00e9ellement encourus par les gens, pour des raisons autant pratiques qu\u2019\u00e9thiques, tout ceci rend illusoire l\u2019attribution d\u2019une prime d\u2019assurance actuariellement \u00ab\u00a0juste\u00a0\u00bb pour chaque personne. L\u2019assurance sociale est un instrument technique d\u2019assurance, l\u00e9gitime en soi, quel que soit le mode de financement de ses versements.<\/p>\n

Une d\u00e9rive dangereuse du syst\u00e8me fran\u00e7ais<\/h3>\n

On a vu un candidat \u00e0 la pr\u00e9sidentielle fran\u00e7aise, conseill\u00e9 par l\u2019ancien dirigeant du groupe d\u2019assurance AXA, proposer un chamboulement du syst\u00e8me de payeur unique, en confinant la S\u00e9curit\u00e9 sociale au financement des soins les plus lourds et en laissant le reste du march\u00e9 entre les mains des assureurs priv\u00e9s ou des mutuelles. Les arguments expos\u00e9s plus haut n\u2019avaient pas \u00e9t\u00e9 pes\u00e9s de tout leur poids, encore moins l\u2019attachement des Fran\u00e7ais \u00e0 leur \u00ab\u00a0bonne S\u00e9cu\u00a0\u00bb. Le candidat a tr\u00e8s vite fait marche arri\u00e8re. Mais la proposition n\u2019\u00e9tait pas sans lien avec une \u00e9volution \u00e0 l\u2019\u0153uvre depuis quelques ann\u00e9es en France.<\/p>\n

On peut en effet comparer les deux syst\u00e8mes tels qu\u2019ils sont, le syst\u00e8me am\u00e9ricain avec la r\u00e9forme Obama et le syst\u00e8me fran\u00e7ais. Dans les deux cas, l\u2019offre de soins est priv\u00e9e (si ce n\u2019est que le syst\u00e8me hospitalier en France est beaucoup plus largement public qu\u2019aux \u00c9tats-Unis). La diff\u00e9rence porte sur l\u2019assurance, priv\u00e9e et sous \u00ab\u00a0mandat individuel\u00a0\u00bb avec soutien budg\u00e9taire public aux \u00c9tats-Unis, publique en France pour la S\u00e9curit\u00e9 sociale, mais de plus en plus associ\u00e9e de mani\u00e8re compl\u00e9mentaire \u00e0 un syst\u00e8me d\u2019assurances semi-priv\u00e9es que sont les mutuelles.<\/p>\n

Or, on observe une extension croissante du domaine des mutuelles et des compagnies d\u2019assurances, particuli\u00e8rement pour la m\u00e9decine de ville, suite \u00e0 certains retraits de la S\u00e9curit\u00e9 sociale pour des raisons budg\u00e9taires. Ce syst\u00e8me mixte pose en l\u2019\u00e9tat certains des probl\u00e8mes mentionn\u00e9s plus haut, dont deux en particulier. D’abord, des co\u00fbts administratifs et de surveillance \u00e9lev\u00e9s, en raison notamment de la multiplicit\u00e9 des caisses mutuelles. C\u2019est un d\u00e9faut qu\u2019on pourrait att\u00e9nuer en for\u00e7ant les fusions entre les caisses. Mais c\u2019est surtout une discrimination \u00e0 l\u2019endroit des personnes qui ne b\u00e9n\u00e9ficient pas d\u2019une couverture sant\u00e9 assur\u00e9e par leur entreprise, c’est-\u00e0-dire ceux qui ne sont pas sur le march\u00e9 du travail, qui travaillent pour leur compte ou qui sont retrait\u00e9s. Ces compl\u00e9mentaires sant\u00e9 d\u2019entreprises sont m\u00eame subventionn\u00e9es par la puissance publique puisqu\u2019elles \u00e9chappent, sous certaines conditions, aux imp\u00f4ts et \u00e0 une bonne part des cotisations sociales. Le syst\u00e8me fran\u00e7ais d\u2019assurance sant\u00e9 ne diff\u00e8re donc pas tant que cela du syst\u00e8me multi-payeur en vigueur aux \u00c9tats-Unis et, il faut le noter, avec des restrictions moins fortes que celles qu\u2019impose la r\u00e9forme Obama (prix unique, offre standardis\u00e9e, obligation de s\u2019assurer), dont on a vu qu\u2019elles sont des garde-fous importants. Une prolongation de cette tendance en France serait une forme de passage au syst\u00e8me de sant\u00e9 que projettent, dans leur incons\u00e9quence, les membres du Parti r\u00e9publicain pour les \u00c9tats-Unis.<\/p>\n

\n

[1]<\/a> Medicaid est le programme de sant\u00e9 conjoint entre \u00c9tat f\u00e9d\u00e9ral et \u00c9tats f\u00e9d\u00e9r\u00e9s dans lequel le gouvernement f\u00e9d\u00e9ral d\u00e9finit qui est \u00e9ligible et stipule quels avantages doivent \u00eatre fournis. Il est financ\u00e9 par les \u00c9tats avec un soutien f\u00e9d\u00e9ral, selon une formule o\u00f9 les \u00c9tats \u00e0 faible revenu moyen re\u00e7oivent une part plus importante du financement f\u00e9d\u00e9ral. Les gens couverts par Medicaid sont bien mieux suivis et trait\u00e9s que les non-assur\u00e9s qui n\u2019y ont pas acc\u00e8s.<\/em><\/p>\n

[2]<\/a> Voir les travaux \u00e0 ce sujet d\u2019Anne Case et Angus Deaton (\u201cRising Morbidity and Mortality in Midlife among White Non-Hispanic Americans in the 21st Century\u201d, Proceedings of the National Academy of Sciences, September 17, 2015).<\/em><\/p>\n

[3]<\/a> Elle peut aussi forcer le client \u00e0 r\u00e9v\u00e9ler son information cach\u00e9e, par exemple en offrant deux types de contrats, l\u2019un peu co\u00fbteux mais \u00e0 couverture tr\u00e8s faible, l\u2019autre plus cher mais couvrant mieux le risque. Le client qui sait que son risque est faible choisira la premi\u00e8re police\u00a0; celui qui pense \u00eatre fortement sujet au risque la seconde..<\/em><\/p>\n

[4]<\/a> \u00ab\u00a0Personne ne savait que la sant\u00e9 \u00e9tait une chose si compliqu\u00e9e\u00a0\u00bb, disait-il lors d\u2019une conf\u00e9rence de presse du 27 f\u00e9vrier 2017.<\/em><\/p>\n

[5]<\/a> On \u00e9voque le cas de gens soign\u00e9s \u00e0 l\u2019h\u00f4pital alors qu\u2019ils \u00e9taient inconscients et menac\u00e9s de mort, d\u00e9couvrant une fois sauv\u00e9s qu\u2019ils ont \u00ab\u00a0achet\u00e9\u00a0\u00bb leur vie au prix d\u2019un endettement qui les r\u00e9duit \u00e0 l\u2019indigence.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Ce billet est adapt\u00e9 d\u2019un article publi\u00e9 par l\u2019auteur dans la revue Esprit de novembre 2017. Le Congr\u00e8s am\u00e9ricain, domin\u00e9 par le Parti r\u00e9publicain, a \u00e9chou\u00e9 dans sa tentative directe d\u2019abolir le Affordable Care Act, la loi sur l\u2019assurance maladie universelle aux \u00c9tats-Unis, dite Obamacare. Les R\u00e9publicains ne disposaient d\u2019aucune proposition s\u00e9rieuse de remplacement pour […]<\/p>\n","protected":false},"author":39,"featured_media":2948,"comment_status":"open","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_et_pb_use_builder":"","_et_pb_old_content":"","_et_gb_content_width":"","_exactmetrics_skip_tracking":false,"_exactmetrics_sitenote_active":false,"_exactmetrics_sitenote_note":"","_exactmetrics_sitenote_category":0,"footnotes":""},"categories":[143,133],"tags":[],"class_list":["post-2946","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-etats-unis","category-themes","et-has-post-format-content","et_post_format-et-post-format-standard"],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2946","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/users\/39"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcomments&post=2946"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/posts\/2946\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=\/wp\/v2\/media\/2948"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fmedia&parent=2946"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Fcategories&post=2946"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/variances.eu\/index.php?rest_route=%2Fwp%2Fv2%2Ftags&post=2946"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}