{"id":1759,"date":"2016-12-07T11:56:27","date_gmt":"2016-12-07T09:56:27","guid":{"rendered":"http:\/\/variances.eu\/?p=1759"},"modified":"2017-09-25T12:20:00","modified_gmt":"2017-09-25T10:20:00","slug":"financement-de-sante-2eme-partie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/variances.eu\/?p=1759","title":{"rendered":"Le financement de la sant\u00e9 &#8211; 2\u00e8me partie"},"content":{"rendered":"<h3><span style=\"color: #000000;\"><strong>Le financement de la sant\u00e9 en dehors des ressources propres<\/strong><\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Les ressources que nous qualifierons d\u2019indirectes par commodit\u00e9 de langage, se d\u00e9composent en celles \u00e0 court terme, et \u00e0 moyen et long terme. Cette d\u00e9composition nous permet d\u2019introduire la distinction entre la gestion de la tr\u00e9sorerie du compte de S\u00e9curit\u00e9 Sociale \u2013 un sous-compte dans le budget de l\u2019Etat et des administrations publiques \u2013 et la gestion de l\u2019endettement de ce compte. Dans le premier cas, il s\u2019agit de flux relevant du compte d\u2019exploitation, dans le second il s\u2019agit d\u2019un \u00e9l\u00e9ment du passif au bilan de l\u2019organisme.<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h4><span style=\"color: #000000;\"><em><strong>Le r\u00f4le du tr\u00e9sorier de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale<\/strong><\/em><\/span><\/h4>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"color: #000000;\">L\u2019ACOSS g\u00e8re une enveloppe de flux d\u2019un montant consid\u00e9rable, encaissant sur une ann\u00e9e environ 450 Mds d\u2019euros de cotisations URSSAF<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn1\" name=\"_ftnref1\">[1]<\/a>, et versant grosso modo un peu plus de l\u2019\u00e9quivalent en prestations \u2013 remboursements de soins, allocations vieillesse, famille, logement, etc. Le profil de tr\u00e9sorerie du compte de la branche \u00ab\u00a0maladie\u00a0\u00bb, soit le compte CNAMTS<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn2\" name=\"_ftnref2\">[2]<\/a> \u00e0 l\u2019ACOSS, indique un solde moyen journalier oscillant entre -8 Mds d\u2019euros et -17 Mds environ sur une ann\u00e9e sans recette ext\u00e9rieure &#8211; venant d\u2019un transfert de dettes, comme en 2014, et fluctuant entre -10 Mds et -30 Mds la m\u00eame ann\u00e9e pour la globalit\u00e9 du compte ACOSS. L\u2019agence exerce un m\u00e9tier classique de tr\u00e9sorier, avec des d\u00e9calages temporels entre les tirages sur la tr\u00e9sorerie dus aux d\u00e9caissements, s\u2019agissant de la branche sant\u00e9, et les encaissements de recettes. Elle a donc une position \u00e0 la fois emprunteuse et pr\u00eateuse, soumise \u00e0 une contrainte au moins double, celle de l\u2019exigence de liquidit\u00e9 quotidienne, et celle du respect du plafond d\u2019emprunts autoris\u00e9.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">En effet, il existe un plafond dit \u00ab\u00a0des autorisations de recours aux ressources non permanentes\u00a0accord\u00e9es au r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral \u00bb, ou encore plafond d\u2019emprunts ACOSS, fix\u00e9 par la loi \u00e0 36,3 Mds dans la LFSS 2015, et un plafond des avances de la CDC<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn3\" name=\"_ftnref3\">[3]<\/a>, qui lui est inf\u00e9rieur. En outre la limite de dur\u00e9e des emprunts a \u00e9t\u00e9 fix\u00e9e \u00e0 un an.<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"padding-left: 60px;\"><em><strong><span style=\"color: #000000;\">\u2217 Comment se forment les d\u00e9ficits<\/span><\/strong><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Comme nous le pr\u00e9cise l\u2019agence en charge de la tr\u00e9sorerie du compte de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale, l\u2018ACOSS, le solde comptable de la branche maladie r\u00e9sulte de sa position en fin d\u2019exercice pr\u00e9c\u00e9dent, et de la variation de tr\u00e9sorerie sur l\u2019exercice consid\u00e9r\u00e9\u00a0(ACOSS, 2015), \u00e0 laquelle s\u2019ajoute une \u00e9ventuelle reprise de dettes par la CADES ou une annulation de dette par l\u2019Etat. Deux notions sont \u00e9voqu\u00e9es pour parler du solde de tr\u00e9sorerie annuel, la variation de tr\u00e9sorerie du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral ou RG regroup\u00e9 avec le FSV<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn4\" name=\"_ftnref4\">[4]<\/a>, et la variation de tr\u00e9sorerie de l\u2019ACOSS (hors reprise de dettes par la CADES). Elles ont des valeurs g\u00e9n\u00e9ralement voisines.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Dans le document cit\u00e9, on comprend que la branche maladie est celle la plus fortement d\u00e9ficitaire, de mani\u00e8re chronique. L\u2019ACOSS indique que le compte de la CNAMTS n\u2019a retrouv\u00e9 l\u2019\u00e9quilibre, par exemple les ann\u00e9es\u00a0 2004 et 2011, qu\u2019\u00e0 la faveur des reprises de dettes par la CADES d\u00e9cid\u00e9es par la loi. Ainsi, la part du d\u00e9ficit \u00ab\u00a0maladie\u00a0\u00bb dans le d\u00e9ficit ACOSS \u00e0 financer approchait 60% en 2014. Pour 2015, le solde de tr\u00e9sorerie en fin d\u2019ann\u00e9e \u00e9tait estim\u00e9 \u00e0 -19.5 Mds pour cette branche, repr\u00e9sentant 65% du solde du compte ACOSS estim\u00e9 \u00e0 -29.8 Mds (voir graphique plus loin).<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"padding-left: 60px;\"><em><strong><span style=\"color: #000000;\">\u2217 <\/span>Comment l\u2019ACOSS finance ces d\u00e9ficits<\/strong><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Elle a acc\u00e8s \u00e0 une diversit\u00e9 de sources de financement, se finan\u00e7ant initialement par des emprunts aupr\u00e8s de la\u00a0 CDC, son banquier unique jusqu\u2019en 2003. Puis elle a \u00e9tendu\u00a0 ses sources aux financements d\u00e9sinterm\u00e9di\u00e9s, sous forme d\u2018\u00e9mission de billets de tr\u00e9sorerie (BT) &#8211; dont l\u2019acc\u00e8s au march\u00e9 est supervis\u00e9 par la Banque de France, et d\u2019ECP ou Euro Commercial Paper, d\u2019acc\u00e8s plus souple.<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"padding-left: 60px;\"><strong><em><span style=\"color: #000000;\">\u2217\u00a0<\/span>Qu\u2019en est-il de la charge d\u2019int\u00e9r\u00eats<\/em><\/strong><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">La cons\u00e9quence de la politique d\u2019intervention mon\u00e9taire men\u00e9e par la BCE<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn5\" name=\"_ftnref5\">[5]<\/a> apr\u00e8s la crise financi\u00e8re de 2008 et la r\u00e9cession qui a suivi, a consist\u00e9 en un arsenal de mesures parmi lesquelles un programme d\u2019achat de titres en dettes souveraines, s\u2019\u00e9tendant jusqu\u2019\u00e0 des obligations \u00ab\u00a0corporate\u00a0\u00bb, des pr\u00eats au syst\u00e8me bancaire \u00e0 taux fixe sur dur\u00e9es courtes et moyennes \u00e0 des niveaux incitatifs, une baisse marqu\u00e9e des taux directeurs, pour citer les plus importantes. Il faut se souvenir que le taux de refinancement principal \u00e9tait de 4% mi-2008, qu\u2019il a \u00e9t\u00e9 abaiss\u00e9 \u00e0 1% en l\u2019espace d\u2019un an, et qu\u2019il vaut 0% depuis mars 2016. L\u2019un des signes les plus forts de la volont\u00e9 de la banque centrale d\u00e9tourner les banques du placement au \u00ab\u00a0coffre-fort\u00a0\u00bb, <em>cad<\/em> en d\u00e9p\u00f4t \u00e0 la BCE, pour leur faire exercer leur m\u00e9tier de pr\u00eat \u00e0 l\u2019\u00e9conomie, est l\u2019abaissement du niveau du taux des facilit\u00e9s de d\u00e9p\u00f4t, \u00e0 un niveau jamais atteint auparavant, \u00e0 -0.40% depuis cette date. Le taux de l\u2019argent au jour le jour, d\u00e9nomm\u00e9 EONIA<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn6\" name=\"_ftnref6\">[6]<\/a>, qui sert de r\u00e9f\u00e9rence pour les placements mon\u00e9taires, dont les TCN<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn7\" name=\"_ftnref7\">[7]<\/a>, est \u00e0 quelques centimes au-dessus du taux des d\u00e9p\u00f4ts, ce qui entra\u00eene des charges d\u2019int\u00e9r\u00eat n\u00e9gatives pour les \u00e9missions \u00e0 court terme du tr\u00e9sorier de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale \u00e0 partir de 2015\u00a0(ACOSS, 2015).<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Ce ph\u00e9nom\u00e8ne conjoncturel vient s\u2019inviter dans le d\u00e9bat sur l\u2019opportunit\u00e9 de maintenir des d\u00e9ficits courants sur le compte de la branche maladie \u00e0 l\u2019ACOSS \u2013 le d\u00e9bat porte en fait sur les d\u00e9ficits du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral et du FSV \u2013 plut\u00f4t que d\u2019apurer ces d\u00e9ficits cumul\u00e9s en transf\u00e9rant la dette qu\u2019ils constituent \u00e0 l\u2019agence charg\u00e9e de sa \u00ab\u00a0d\u00e9faisance\u00a0\u00bb, la CADES. Il est en effet ais\u00e9 d\u2019avancer l\u2019argument des gains g\u00e9n\u00e9r\u00e9s par le portage d\u2019un solde de\u00a0 tr\u00e9sorerie \u00e0 des taux n\u00e9gatifs \u2013 lesquels sont du point de vue \u00e9conomique un avatar du ph\u00e9nom\u00e8ne d\u2019aversion au risque pouss\u00e9 \u00e0 l\u2019extr\u00eame \u2013 pour repousser dans le temps la reprise par la CADES des d\u00e9ficits accumul\u00e9s.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">L\u2019ACOSS fournit pour tous les ans dans le PLFSS un tableau pluriannuel\u00a0 des montants de variations de tr\u00e9sorerie constat\u00e9s et pr\u00e9visionnels. Ce sont pr\u00e9cis\u00e9ment les projections des variations de tr\u00e9sorerie sur les prochaines ann\u00e9es futures cumul\u00e9es avec le plafond d\u2019emprunts qui donnent aux pouvoirs publics l\u2019alerte sur la trajectoire projet\u00e9e des plafonds futurs et sur leurs rehaussements qu\u2019il faudrait consentir toutes choses \u00e9gales par ailleurs, <em>ie<\/em> hors prise en compte d\u2019effet correcteur des mesures prises en lois de finances pour am\u00e9liorer le compte d\u2019exploitation \u00ab\u00a0maladie\u00a0\u00bb. Elles permettent d\u2019\u00e9valuer la soutenabilit\u00e9 de la trajectoire des d\u00e9ficits, et sont ainsi cruciales dans la d\u00e9cision de reprise de dettes.<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"padding-left: 60px;\"><em><strong><span style=\"color: #000000;\">\u2217 <\/span>Des d\u00e9ficits au transfert de dette<\/strong><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">A titre d\u2019exemple, en 2010, le plafond d\u2019emprunts de l\u2019ACOSS \u00e9tait \u00e0 65 Mds d\u2019euros. A l\u2019\u00e9poque, les d\u00e9ficits cumul\u00e9s de la branche maladie d\u00e9passaient -30 Mds Eur, ceux du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral, des autres r\u00e9gimes de base, et du FSV regroup\u00e9s avoisinaient -67 Mds. Le choix de L\u2019ex\u00e9cutif avait \u00e9t\u00e9 de ne pas faire reprendre la dette par la CADES, pour ne pas augmenter les pr\u00e9l\u00e8vements sociaux en pleine crise \u00e9conomique\u00a0(ACOSS, 2015). Le d\u00e9cideur public consid\u00e8re globalement le solde de tr\u00e9sorerie de l\u2019ACOSS, non le solde de la CNAMTS isol\u00e9ment. D\u2019ailleurs le plafond d\u2019emprunts ACOSS porte sur la globalit\u00e9 du compte du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral et du FSV dans les livres de l\u2019agence. Il n\u2019est ainsi gu\u00e8re possible d\u2019\u00e9valuer \u00e0 quel point le d\u00e9ficit de la branche sant\u00e9 aura pes\u00e9 dans le processus d\u00e9cisionnel a priori, tout en sachant qu\u2019il contribue majoritairement au d\u00e9s\u00e9quilibre de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale. Le graphe ci-dessous illustre a posteriori le lien entre la soutenabilit\u00e9 des d\u00e9ficits de la branche, et la n\u00e9cessit\u00e9 des transferts de dettes.<\/span><\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter size-full wp-image-1760\" src=\"http:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/sant\u00e92-1.png\" alt=\"sante2-1\" width=\"760\" height=\"414\" srcset=\"https:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/sant\u00e92-1.png 760w, https:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/sant\u00e92-1-300x163.png 300w, https:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/sant\u00e92-1-600x327.png 600w\" sizes=\"(max-width: 760px) 100vw, 760px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<ul>\n<li>\n<h4><span style=\"color: #000000;\"><em><strong>Le r\u00f4le de la CADES<\/strong><\/em><\/span><\/h4>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Une reprise de dettes par la CADES signifie que l\u2019agence charg\u00e9e de la gestion de la dette sociale verse \u00e0 l\u2019ACOSS un montant correspondant aux d\u00e9ficits cumul\u00e9s, permettant d\u2019effacer du point de vue comptable son \u00e9quivalent figurant au d\u00e9bit du compte de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale. Sur la p\u00e9riode 2002-2015, le total des reprises de dettes de la CNAMTS par la CADES s\u2019est \u00e9lev\u00e9 \u00e0 95,7 Mds d\u2019euros\u00a0(ACOSS, 2015). Dans le cadre de la LFSS 2016, la CADES reprenait 14\u00a0 Mds au titre des d\u00e9ficits 2013 jusqu\u2019\u00e0 2015. Ce qui porte \u00e0 110 Mds la dette transf\u00e9r\u00e9e pour le compte de la branche sant\u00e9, sur un total de 237 Mds repris par l\u2019\u00e9tablissement pour l\u2019ensemble des r\u00e9gimes. La branche sant\u00e9 repr\u00e9sente ainsi \u00e0 cette date pr\u00e8s de la moiti\u00e9 de la dette port\u00e9e par la CADES, plus de 46%.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Une op\u00e9ration de reprise de dettes met en action une quantit\u00e9 de m\u00e9canismes. En amont de la d\u00e9cision se situent des discussions entre le Minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et des Affaires Sociales et la CADES, notamment pour \u00e9valuer le besoin de ressources additionnelles du fait de la reprise, puisque la loi organique de 2005 interdit tout transfert de dettes sans affectation des ressources nouvelles n\u00e9cessaires. Viennent ensuite les discussions entre la CADES et l\u2019ACOSS pour organiser les modalit\u00e9s de versement \u00e0 cette derni\u00e8re du montant de dettes objet de la reprise. S\u2019y ajoutent les r\u00e9flexions au sein du gestionnaire de la dette sociale pour concevoir un programme d\u2019\u00e9missions \u00e0 tr\u00e8s court terme afin de verser les fonds \u00e0 l\u2019ACOSS,\u00a0 ainsi que pour\u00a0 construire un\u00a0 portefeuille optimal afin d\u2019amortir au mieux l\u2019ensemble constitu\u00e9 par l\u2019ancienne et la nouvelle dette<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn8\" name=\"_ftnref8\">[8]<\/a>. Sans oublier les discussions avec les \u00e9quipes d\u2019origination et syndication dans les \u00e9tablissements bancaires dont la CADES est partenaire, sur les meilleurs segments\u00a0 de march\u00e9 et \u00ab\u00a0fen\u00eatres de tir\u00a0\u00bb.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">La mission de la CADES n\u2019est plus restreinte \u00e0 la \u00ab\u00a0d\u00e9faisance\u00a0\u00bb de la dette de la branche sant\u00e9, comme ce fut le cas \u00e0 sa cr\u00e9ation en 1995. Nous l\u2019avons vu, celle-ci s\u2019\u00e9tend aux reprises de dettes du FSV, et du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral sur les autres branches \u2013 CNAV (Vieillesse), CNAF (Famille). Sur les 237 Mds d\u2019euros de dette reprise, 110,3 Mds ont \u00e9t\u00e9 amortis. Le passif ainsi d\u00e9truit repr\u00e9sente un peu plus de 5% du PIB 2015, montant auquel devrait s\u2019ajouter l\u2019\u00e9conomie r\u00e9alis\u00e9e gr\u00e2ce aux int\u00e9r\u00eats que l\u2019\u00e9tablissement n\u2019a pas eu \u00e0 verser.<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p style=\"padding-left: 60px;\"><em><strong><span style=\"color: #000000;\">\u2217 <\/span>La probl\u00e9matique du co\u00fbt<\/strong><\/em><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">La dette a n\u00e9cessairement un co\u00fbt, les ressources affect\u00e9es \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement pour payer les int\u00e9r\u00eats sur le stock de dettes. Les ressources per\u00e7ues par l\u2019\u00e9tablissement \u00e9taient d\u2019une origine unique initialement, la CRDS<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn9\" name=\"_ftnref9\">[9]<\/a> un pr\u00e9l\u00e8vement dont l\u2019assiette est voisine de celle de la CSG, et dont 0,5% du produit lui sont affect\u00e9s. Avec l\u2019\u00e9largissement de sa mission, d\u2019autres recettes ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9volues \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement. A titre d\u2019exemple, la LFSS pour 2011 a assujetti la CADES au versement d\u00e8s cette m\u00eame ann\u00e9e de 65 Mds d\u2018euros pour les d\u00e9ficits constat\u00e9s en 2011 des branches maladie et famille du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral (RG), puis la reprise progressive \u00e0 compter de 2012 des d\u00e9ficits entre 2011 et 2018 de la branche vieillesse du RG ainsi que du FSV, \u00e0 hauteur maximale de 62 Mds. En 2010, l\u2019encours de la dette \u00e9tait d\u2019environ 86 Mds d\u2019euros, le montant global du transfert repr\u00e9sentait un accroissement imm\u00e9diat de plus de 150% du bilan de la CADES, et sa multiplication par 2,5 fois \u00e0 compter de 2012. Cela signifiait pour la puissance publique, \u00e0 peu de choses pr\u00e8s doubler les ressources alors per\u00e7ues par l\u2019\u00e9tablissement, <em>cad<\/em> trouver un flux annuel de recettes de plus de 7 Mds d\u2019euros. Ce &#8211; ou cet ensemble de &#8211; flux devant pr\u00e9senter des caract\u00e9ristiques souhaitables de stabilit\u00e9 sur le plan financier, de fiabilit\u00e9 en termes de collecte, et de p\u00e9rennit\u00e9. En effet, la CADES doit pouvoir projeter sa situation nette dans le futur, juger de l\u2019ad\u00e9quation du comportement de ses ressources pour couvrir ses emplois, <em>ie<\/em> l\u2019amortissement du capital et le paiement des coupons, et d\u00e9montrer que l\u2019\u00e9tablissement sera en mesure de remplir sa mission jusqu\u2019au terme, <em>cad<\/em> le remboursement int\u00e9gral de la dette reprise, notamment aupr\u00e8s des autorit\u00e9s de tutelle. Ajoutons qu\u2019il en va \u00e9galement de la cr\u00e9dibilit\u00e9 de l\u2019organisme \u00e9metteur sur les march\u00e9s financiers, qui est jug\u00e9e par les investisseurs \u00e0 l\u2019aune de la fameuse note attribu\u00e9e par les agences de notation \u2013 la CADES b\u00e9n\u00e9ficie de la notation Aa2 chez Moody\u2019s et AA chez Fitch pour ses emprunts \u00e0 long terme. La preuve de la capacit\u00e9 de la CADES \u00e0 rembourser la dette doit \u00eatre \u00e9tay\u00e9e par des arguments solides, l\u2019\u00e9tablissement a ainsi con\u00e7u en interne un mod\u00e8le math\u00e9matique de gestion actif-passif, pour lequel les qualit\u00e9s de comportement des ressources \u00e9voqu\u00e9es sont hautement souhaitables, notamment pour effectuer des simulations d\u2019amortissement de la dette dans le futur. C\u2019est sur ce mod\u00e8le que l\u2019agence s\u2019appuie pour montrer que l\u2019amortissement de la dette est \u00ab\u00a0soutenable\u00a0\u00bb, tout autant que pour b\u00e2tir un portefeuille optimal d\u2019endettement.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Le remboursement de la dette a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un environnement \u00e9conomique favorable. Alors que l\u2019encours de dette g\u00e9r\u00e9 par l\u2019\u00e9tablissement a \u00e9t\u00e9 multipli\u00e9 par plus de 1,5 en 2011, les taux d\u2019int\u00e9r\u00eat nominaux et r\u00e9els avaient entam\u00e9 une descente graduelle depuis la crise financi\u00e8re de 2008, de m\u00eame que l\u2019inflation. Le taux de variation de la masse salariale, hormis lors de la r\u00e9cession en 2009, a bien r\u00e9sist\u00e9 \u00e0 la d\u00e9crue et est demeur\u00e9 positif, presque toujours l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieur \u00e0 la croissance du PIB \u00e0 partir de 2008. Le contexte a \u00e9t\u00e9 somme toute plut\u00f4t vertueux, r\u00e9sum\u00e9 par un effet de \u00ab\u00a0ciseaux\u00a0\u00bb favorable, avec des charges en diminution et des ressources restant dynamiques.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">L\u2019\u00e9ventail des sources de financement de march\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement d\u00e9crit la courbe des taux sur tous les segments de dur\u00e9e, comprenant les TCN sur le court terme, les emprunts dits flotteurs, r\u00e9f\u00e9renc\u00e9s\u00a0 \u00e0 taux variable, ceux index\u00e9s sur l\u2019inflation, aux c\u00f4t\u00e9s des obligations \u00e0 taux fixe classiques. Il inclut \u00e9galement les emprunts en devises, le risque de change \u00e9tant syst\u00e9matiquement annul\u00e9 d\u00e8s l\u2019initiation d\u2019une \u00e9mission par une couverture\u00a0 via un swap de change.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Nous repr\u00e9sentons sur le graphique ci-contre les taux d\u2019int\u00e9r\u00eat des \u00e9missions de la CADES observ\u00e9s \u00e0 une date donn\u00e9e d\u00e9but novembre.<\/span><\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"aligncenter size-full wp-image-1761\" src=\"http:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Sant\u00e92-2.png\" alt=\"sante2-2\" width=\"752\" height=\"452\" srcset=\"https:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Sant\u00e92-2.png 752w, https:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Sant\u00e92-2-300x180.png 300w, https:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Sant\u00e92-2-600x361.png 600w, https:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Sant\u00e92-2-627x376.png 627w, https:\/\/variances.eu\/wp-content\/uploads\/2016\/12\/Sant\u00e92-2-440x264.png 440w\" sizes=\"(max-width: 752px) 100vw, 752px\" \/><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Le taux moyen de financement de la dette \u00e9tait de 1.6% fin septembre. Il recouvre des r\u00e9alit\u00e9s aussi diverses que des nouvelles\u00a0 \u00e9missions obligataires \u00e0 taux n\u00e9gatifs, des TCN \u00e9mis \u00e0 des taux inf\u00e9rieurs au taux des d\u00e9p\u00f4ts, et des anciens emprunts en vie dont les coupons (3% voire 4%) feraient r\u00eaver tout investisseur sur la place.<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3><span style=\"color: #000000;\"><strong>La protection sociale au sens large<\/strong><\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Du point de vue de la demande globale, les prestations de sant\u00e9 pay\u00e9es par le syst\u00e8me de protection sociale,\u00a0 qui recouvrent les remboursements de soins, hospitaliers comme ceux de m\u00e9decine de ville, ont jou\u00e9 un r\u00f4le d\u2019amortisseur dans les phases de r\u00e9cession \u00e9conomique. Elles sont en quelque sorte un rempart contre le risque d\u2019exclusion et de pauvret\u00e9, dont sont d\u00e9pourvus les pays dans lesquels la part de la sph\u00e8re publique dans la protection sociale est tr\u00e8s r\u00e9duite, ce qui est, mis \u00e0 part dans les pays pauvres ou en d\u00e9veloppement, le cas parmi des pays avanc\u00e9s comme le Royaume-Uni, ou les Etats-Unis avant le lancement du plan Obama-care. L\u2019\u00e9tude de la DREES cit\u00e9e en r\u00e9f\u00e9rence livre une analyse d\u00e9taill\u00e9e et fort instructive de l\u2019\u00e9tat de la protection sociale en France et en Europe. Ainsi en France, dans une ann\u00e9e 2014 de faible croissance du PIB, \u00e0 0,6%, les d\u00e9penses de protection sociale ont progress\u00e9 de 2,4%, les prestations sociales proprement dites ont augment\u00e9 \u00e0 un rythme moindre, de 2,2%.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Ceci se produit dans un contexte europ\u00e9en marqu\u00e9 par la crise. Entre 2010 et 2013, dans les pays les plus touch\u00e9s par la crise, comme l\u2019Espagne ou l\u2019Italie, les mesures de consolidation budg\u00e9taire ont m\u00eame entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction des prestations sociales, annulant l\u2019effet amortisseur des prestations. Au sein de l\u2019Union Europ\u00e9enne \u00e0 27 pays, le taux de population \u00e0 risque de pauvret\u00e9 ou d\u2019exclusion sociale a atteint 24,4% en 2014, soit une hausse de 0,7 point par rapport \u00e0 2008.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Vu sous l\u2019angle macro\u00e9conomique, l\u2019effort de la nation, <em>cad<\/em> les ressources pr\u00e9lev\u00e9es sur les m\u00e9nages, en mati\u00e8re de couverture sant\u00e9, soutient la demande dans le secteur m\u00e9dical\u00a0 \u2013 pharmacie, m\u00e9decine de ville, etc \u2013 ainsi que l\u2019investissement, dans le secteur hospitalier par exemple, et permet donc de soutenir l\u2019emploi, du c\u00f4t\u00e9 de l\u2019offre. Une population active en bonne sant\u00e9 est par ailleurs moins sujette aux arr\u00eats-maladie, et plus efficace au travail.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Il est enfin un d\u00e9bat sur les bienfaits et\/ou m\u00e9faits de l\u2019endettement qui resurgit p\u00e9riodiquement lors des discussions autour du d\u00e9ficit de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale. Faut-il laisser courir les d\u00e9ficits, et autoriser un plafond d\u2019emprunts cons\u00e9quent au niveau de la tr\u00e9sorerie, ou bien prendre acte des d\u00e9ficits pr\u00e9sents et futurs pour les transf\u00e9rer \u00e0 l\u2019agence en charge de la dette\u00a0? Dans l\u2019\u00e9tude sur l\u2019optimisation de la dette cit\u00e9e en r\u00e9f\u00e9rence<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn10\" name=\"_ftnref10\">[10]<\/a>, nous \u00e9bauchons une mod\u00e9lisation de la prise de d\u00e9cision en la mati\u00e8re en postulant un cadre rationnel, en dehors de toute consid\u00e9ration politique.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">D\u2019un point de vue de saine gestion financi\u00e8re, il semble efficace de mener \u00e0 bien en parall\u00e8le, la r\u00e9duction des d\u00e9ficits de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale, et l\u2019amortissement de la dette. L\u2019agence en charge de la d\u00e9faisance de la dette est comparable aux pompiers appel\u00e9s pour \u00e9teindre l\u2019incendie, le feu \u00e9tant aliment\u00e9 par les d\u00e9ficits sociaux. Un argument souvent avanc\u00e9, apparente le transfert de dettes \u00e0 l\u2019assujettissement d\u2019une dette aux g\u00e9n\u00e9rations futures. Il est fallacieusement oppos\u00e9 \u00e0 la lutte contre les d\u00e9ficits, bien que les deux exercices ne soient pas antinomiques. La vraie question nous para\u00eet bien \u00eatre celle pos\u00e9e plus haut, celle du choix entre les d\u00e9ficits et la dette. Une autre question serait\u00a0: l\u2019argent du contribuable est-il employ\u00e9 de mani\u00e8re efficace lorsqu\u2019il sert \u00e0 d\u00e9truire des d\u00e9ficits accumul\u00e9s, plut\u00f4t que d\u2019\u00eatre inject\u00e9 directement dans l\u2019\u00e9conomie, via des investissements publics par exemple\u00a0? La question nous para\u00eet participer du d\u00e9bat entre les d\u00e9ficits voulus, dans une perspective keyn\u00e9sienne, et les d\u00e9ficits subis.<\/span><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h3><span style=\"color: #000000;\"><strong>Points de vue<\/strong><\/span><\/h3>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Au d\u00e9but de l\u2019automne, la Cour des Comptes \u00e9mettait des critiques \u00e0 l\u2019occasion de la pr\u00e9sentation de son rapport annuel sur la S\u00e9curit\u00e9 Sociale, visant le rel\u00e8vement du rythme de progression de l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance-maladie pour 2017, rehauss\u00e9 \u00e0 2,1%, bien qu\u2019inscrit \u00e0 1,75% dans le plan triennal du gouvernement. Selon les magistrats, l\u2019assurance-maladie devrait \u00eatre r\u00e9form\u00e9e en profondeur, comme le r\u00e9gime public des retraites, et r\u00e9aliser des \u00e9conomies substantielles en 2017 pour combler un d\u00e9ficit estim\u00e9 autour de 5 Mds d\u2019euros.<\/span><\/p>\n<p><span style=\"color: #000000;\">Dans la LFSS pour 2017, le solde de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale s\u2019\u00e9tablirait \u00e0 -4,2 Mds l\u2019an prochain. La contestation autour des chiffres bat donc son plein. Elle ne para\u00eet pas devoir s\u2019\u00e9teindre, puisque courant octobre, le Comit\u00e9 d\u2019alerte sur l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses d\u2019assurance-maladie<a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftn11\" name=\"_ftnref11\">[11]<\/a>, s\u2019exprimant sur le projet de budget 2017, \u00e9mettait une \u00ab\u00a0r\u00e9serve de m\u00e9thode\u00a0\u00bb sur les \u00ab\u00a0\u00e9l\u00e9ments ayant permis l\u2019\u00e9laboration de l\u2019objectif de d\u00e9penses\u00a0\u00bb. Il appara\u00eet que la direction prise par le compte de la branche maladie est bien une trajectoire de redressement depuis 2014. La rationalisation dans le secteur hospitalier, en particulier le d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire en chirurgie, ou encore le d\u00e9remboursement continuel des m\u00e9dicaments sont des ph\u00e9nom\u00e8nes bien ancr\u00e9s\u00a0 dans le paysage de la protection sociale. Cela semble le prix \u00e0 payer pour continuer \u00e0 b\u00e9n\u00e9ficier de notre syst\u00e8me de protection sociale, qui a f\u00eat\u00e9 ses 70 ans d\u2019existence en 2015.<\/span><\/p>\n<h4><\/h4>\n<h4>Bibliographie<\/h4>\n<p><em>Projet de loi de financement de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale 2017<\/em>. <a href=\"http:\/\/www.assemblee-nationale.fr\/14\/pdf\/projets\/pl4072.pdf\">http:\/\/www.assemblee-nationale.fr\/14\/pdf\/projets\/pl4072.pdf<\/a><\/p>\n<p><em>Rapport de la commission des comptes de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale (septembre 2016<\/em>). <a href=\"http:\/\/www.securite-sociale.fr\/Les-comptes-de-la-Securite-sociale-Resultats-2015-previsions-2016-et-2017-septembre-2016\">http:\/\/www.securite-sociale.fr\/Les-comptes-de-la-Securite-sociale-Resultats-2015-previsions-2016-et-2017-septembre-2016<\/a><\/p>\n<p>ACOSS, J. . (2015). <em>Journal de Droit de la Sant\u00e9 et de l&rsquo;Assurance Maladie \/ n\u00b04.<\/em><\/p>\n<p>DREES. <em>\u00a0La protection sociale en France et en Europe en 2014<\/em>. Edition 2016. <a href=\"http:\/\/drees.social-sante.gouv.fr\/IMG\/pdf\/cps_2016.pdf\">http:\/\/drees.social-sante.gouv.fr\/IMG\/pdf\/cps_2016.pdf<\/a><\/p>\n<p>E.Ralaimiadana. <em>L\u2019optimisation de la dette gr\u00e2ce \u00e0 la gestion actif-passif.\u00a0<\/em><a href=\"http:\/\/media.wix.com\/ugd\/9320c2_245bce8a987b41ba963d8b31cff9ed41.pdf\">http:\/\/media.wix.com\/ugd\/9320c2_245bce8a987b41ba963d8b31cff9ed41.pdf<\/a><\/p>\n<p>Tenand. <em>Hausse des d\u00e9penses de sant\u00e9. Quel r\u00f4le joue le vieillissement d\u00e9mographique ?.<\/em> m\u00e9decine\/sciences, EDP Sciences, 2016. <a href=\"https:\/\/hal.archives-ouvertes.fr\/hal-01289489\">https:\/\/hal.archives-ouvertes.fr\/hal-01289489<\/a><\/p>\n<hr \/>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref1\" name=\"_ftn1\">[1]<\/a> Union de recouvrement des cotisations de s\u00e9curit\u00e9 sociale et d&rsquo;allocations familiales<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref2\" name=\"_ftn2\">[2]<\/a> Caisse Nationale d\u2019Assurance Maladie des Travailleurs Salari\u00e9s<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref3\" name=\"_ftn3\">[3]<\/a> Caisse des D\u00e9p\u00f4ts et Consignations<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref4\" name=\"_ftn4\">[4]<\/a> Fonds de Solidarit\u00e9 Vieillesse<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref5\" name=\"_ftn5\">[5]<\/a> Banque Centrale Europ\u00e9enne<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref6\" name=\"_ftn6\">[6]<\/a> Euro OverNight Index Average<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref7\" name=\"_ftn7\">[7]<\/a> Titres de Cr\u00e9ance N\u00e9gociable, englobant les Billets de Tr\u00e9sorerie et Papiers Commerciaux<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref8\" name=\"_ftn8\">[8]<\/a> L\u2019optimisation de la dette gr\u00e2ce \u00e0 la gestion actif-passif http:\/\/media.wix.com\/ugd\/9320c2_245bce8a987b41ba963d8b31cff9ed41.pdf<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref9\" name=\"_ftn9\">[9]<\/a> Contribution au Remboursement de la Dette Sociale<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref10\" name=\"_ftn10\">[10]<\/a>L\u2019optimisation de la dette gr\u00e2ce \u00e0 la gestion actif-passif http:\/\/media.wix.com\/ugd\/9320c2_245bce8a987b41ba963d8b31cff9ed41.pdf<\/span><\/em><\/p>\n<p><em><span style=\"color: #000000;\"><a style=\"color: #000000;\" href=\"#_ftnref11\" name=\"_ftn11\">[11]<\/a> Parmi les membres du comit\u00e9 d\u2019alerte figurent le secr\u00e9taire g\u00e9n\u00e9ral de la CCSS, un pr\u00e9sident d\u2019une commission \u00e0 la Haute Autorit\u00e9 de la Sant\u00e9, le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019INSEE<\/span><\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le financement de la sant\u00e9 en dehors des ressources propres Les ressources que nous qualifierons d\u2019indirectes par commodit\u00e9 de langage, se d\u00e9composent en celles \u00e0 court terme, et \u00e0 moyen et long terme. 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