{"id":1745,"date":"2016-12-05T10:30:45","date_gmt":"2016-12-05T08:30:45","guid":{"rendered":"http:\/\/variances.eu\/?p=1745"},"modified":"2017-09-25T12:20:10","modified_gmt":"2017-09-25T10:20:10","slug":"financement-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/variances.eu\/?p=1745","title":{"rendered":"Le financement de la sant\u00e9 – 1\u00e8re partie"},"content":{"rendered":"

Le sujet de la sant\u00e9 passionne les Fran\u00e7ais, il suscite nombre d\u2019\u00e9crits jusque dans la presse quotidienne. Le th\u00e8me de la sant\u00e9 est abord\u00e9 tous les ans \u00e0 l\u2019automne lors de l\u2019expos\u00e9 du projet de loi sur le financement de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale ou PLFSS, et donne lieu \u00e0 un d\u00e9bat souvent nourri non seulement \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e Nationale, mais aussi dans les colonnes de nos journaux, g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 grand renfort de chiffres, lesquels ne manquent pas d\u2019\u00eatre sujets \u00e0 controverse.<\/p>\n

Nous essayons dans un premier temps d\u2019\u00e9claircir les termes du d\u00e9bat sur le terrain des chiffres. Nous abordons ensuite sp\u00e9cifiquement la question du financement sur deux plans, celui de l\u2019exploitation courante, puis du bilan. Ainsi nous nous penchons successivement sur la formation des d\u00e9ficits et le travail du tr\u00e9sorier de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale \u2013 l\u2019ACOSS[1]<\/a>, puis sur la gestion de la dette par l\u2019agence qui en a la charge \u2013 la CADES[2]<\/a>. Enfin, prenant un peu de recul, nous analysons l\u2019enjeu de la sant\u00e9 comme composant de la protection sociale dans son ensemble, et dans l\u2019espace europ\u00e9en.<\/p>\n

Les chiffres en question<\/strong><\/h3>\n

Nous avons choisi de nous appuyer sur les donn\u00e9es du rapport de la Commission des Comptes de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale (CCSS) publi\u00e9 dans sa version d\u00e9finitive en septembre, sur les chiffres publics des lois de Finances des ann\u00e9es pass\u00e9es, ainsi que sur diff\u00e9rentes \u00e9tudes, notamment celles de la DREES[3]<\/a>, situ\u00e9e au sein du Minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et des Affaires Sociales.<\/p>\n

Pr\u00e9cisons d\u2019embl\u00e9e qu\u2019il existe une diff\u00e9rence de p\u00e9rim\u00e8tre entre le compte de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale et le compte de la protection sociale. Comme l\u2019indique la DREES, le premier retrace les comptes des r\u00e9gimes obligatoires de S\u00e9curit\u00e9 Sociale et des organismes ayant pour mission de concourir au financement de ces r\u00e9gimes[4]<\/a>. Tandis que le second comprend l\u2019ensemble des r\u00e9gimes ou organismes qui ont pour mission d\u2019assurer la charge de couverture des risques sociaux auxquels les m\u00e9nages sont expos\u00e9s, il agr\u00e8ge donc les interventions des r\u00e9gimes et organismes publics avec celles des r\u00e9gimes\u00a0 issus des secteurs institutionnels priv\u00e9s \u00a0– institutions de pr\u00e9voyance, mutuelles, assureurs sant\u00e9, etc. Il y a \u00e9galement une diff\u00e9rence de m\u00e9thode comptable, car le premier pr\u00e9sente un solde comptable au sens du PCUOSS[5]<\/a>, qui sert de base aux travaux pr\u00e9paratoires \u00e0 la LFSS[6]<\/a> d\u00e9battue \u00e0 l\u2019automne par l\u2019Assembl\u00e9e Nationale; le second adopte les m\u00e9thodes des comptes nationaux et aboutit \u00e0 un solde articul\u00e9 au d\u00e9ficit au sens de Maastricht et harmonis\u00e9 au niveau europ\u00e9en[7]<\/a>.<\/p>\n

Ajoutons que la d\u00e9composition en \u00a0sous-branches au sein du risque sant\u00e9 n\u2019est pas identique, ce qui peut introduire un doute sur leurs champs respectifs : la S\u00e9curit\u00e9 Sociale distingue les risques maladie, AT-MP[8]<\/a>, et maternit\u00e9, tandis que la protection sociale distingue la maladie, l\u2019invalidit\u00e9, et les AT-MP.<\/p>\n

Pour prendre les d\u00e9penses de la branche maladie, dans le champ ONDAM[9]<\/a>, elles s\u2019\u00e9l\u00e8vent \u00e0 177,9 Mds d\u2019euros en 2014 dans les comptes de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale, et \u00e0 241,4 Mds dans les comptes de la protection sociale. Selon l\u2019agence en charge du compte de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale, l\u2019ACOSS, le montant courant de la d\u00e9pense publique \u00a0au titre du risque maladie est bien de l\u2019ordre de 180 Mds. Ces divergences peuvent amener de la confusion dans le d\u00e9bat, aussi nous essaierons de pr\u00e9ciser dans quel p\u00e9rim\u00e8tre nous nous situons s\u2019agissant des prestations vers\u00e9es et des ressources pr\u00e9lev\u00e9es, et nous nous baserons sur les donn\u00e9es de la comptabilit\u00e9 nationale lorsque nous aborderons les sujets des d\u00e9ficits et de la dette.<\/p>\n

D\u2019apr\u00e8s les chiffres de la CCSS, dans son rapport paru en septembre 2016, le montant des prestations nettes de la branche maladie \u2013 hors transferts et charges courantes pour l\u2019essentiel \u2013 \u00e9tait de 159,2 Mds en 2015, quand les d\u00e9penses d\u2019assurance-maladie entrant dans le champ de l\u2019ONDAM \u00e9taient de 181,8 Mds d\u2019euros la m\u00eame ann\u00e9e. Suivant la nomenclature de la CCSS, le risque sant\u00e9, qui englobe les branches maladie et AT-MP, pesait 55,3% des d\u00e9penses publiques au titre du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral en 2014, et s\u2019\u00e9l\u00e8verait \u00e0 59,9% de celles-ci en pr\u00e9visionnel pour 2016. Tandis que le risque vieillesse en repr\u00e9senterait 35,4% en 2016, contre 35,1% en 2014. La branche sant\u00e9 est donc au premier rang dans la d\u00e9pense publique, et son poids s\u2019accro\u00eet sensiblement. La branche vieillesse, au second rang par ordre d\u2019importance, voit sa part se stabiliser, alors m\u00eame que les effectifs des retrait\u00e9s croissent du fait du \u00ab\u00a0papy-boom\u00a0\u00bb, cad<\/em> le d\u00e9part \u00e0 la retraite des actifs n\u00e9s dans les ann\u00e9es d\u2019apr\u00e8s-guerre. La question du financement de la sant\u00e9 en France se pose donc clairement.<\/p>\n

L\u2019une des sources majeures de divergence que nous avons relev\u00e9es, l\u2019inclusion ou non des r\u00e9gimes priv\u00e9s dans le champ de la couverture du risque sant\u00e9, a une incidence non n\u00e9gligeable sur les termes du d\u00e9bat. Comme nous l\u2019avons \u00e9voqu\u00e9, lorsqu\u2019on parle du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral, on entend par l\u00e0 les d\u00e9penses des administrations de S\u00e9curit\u00e9 Sociale, de l\u2019Etat et des collectivit\u00e9s locales. On exclut ainsi du champ de la d\u00e9pense les prestations vers\u00e9es par les institutions du secteur priv\u00e9, qui comprend les institutions de pr\u00e9voyance, les mutuelles, les compagnies fournissant une assurance compl\u00e9mentaire sant\u00e9, les r\u00e9gimes directs des employeurs, et autres ISBSLM[10]<\/a>, notamment. Sym\u00e9triquement du c\u00f4t\u00e9 des ressources, on exclut\u00a0 ce faisant \u00e9galement les cotisations vers\u00e9es par les salari\u00e9s et employeurs au titre de la couverture sant\u00e9 \u00e0 ces organismes priv\u00e9s. La divergence est tout aussi notable s\u2019agissant de la retraite, car le poids des organismes d\u2019assurance-vieillesse compl\u00e9mentaire dans le PIB national est consid\u00e9rable. Selon la DREES, en 2014, les r\u00e9gimes priv\u00e9s ont particip\u00e9 \u00e0 la protection sociale \u00e0 hauteur de 63,1 Mds d\u2019euros, toutes branches confondues. Cela repr\u00e9sente plus de 9% de l\u2019ensemble des prestations sociales vers\u00e9es, qui s\u2019\u00e9l\u00e8vent \u00e0 689,8 Mds dans le p\u00e9rim\u00e8tre de la protection sociale. L\u2019impact est loin d\u2019\u00eatre nul.<\/p>\n

Nous pouvons en outre \u00eatre amen\u00e9s \u00e0 des analyses parfaitement contradictoires en fonction du p\u00e9rim\u00e8tre couvert, suivant que nous examinons les donn\u00e9es des comptes de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale, ou de ceux de la protection sociale. Ainsi, selon \u00a0l\u2019\u00e9tude de la DREES, la d\u00e9pense publique\u00a0 au titre de la branche vieillesse et survie s\u2019\u00e9l\u00e8ve en 2014 \u00e0 313 Mds d\u2019euros, et repr\u00e9sente 45,4% des prestations vers\u00e9es au titre de la protection sociale, ce qui la place au premier rang. La branche sant\u00e9 se situe juste derri\u00e8re, avec 241,4 Mds, soit 34% de ces d\u00e9penses, d\u2019apr\u00e8s cette \u00e9tude.\u00a0 Or, selon les donn\u00e9es de la CCSS et du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral, les prestations vers\u00e9es s\u2019\u00e9levaient la m\u00eame ann\u00e9e \u00e0 pr\u00e8s de 180 Mds pour la branche sant\u00e9, et \u00e0 116,8 Mds pour la branche vieillesse. Comme nous pouvons le constater, les poids des deux secteurs dans la d\u00e9pense sociale sont fondamentalement diff\u00e9rents suivant le p\u00e9rim\u00e8tre consid\u00e9r\u00e9, et le classement entre les deux branches est carr\u00e9ment invers\u00e9.<\/p>\n

Il existe par ailleurs une id\u00e9e r\u00e9pandue selon laquelle les d\u00e9penses de sant\u00e9 s\u2019accroissent avec l\u2019\u00e2ge. Si le facteur d\u00e9mographique intervenait dans la consommation globale de soins en France, ce serait une donn\u00e9e majeure car il s\u2019agit d\u2019un facteur d\u2019ordre structurel, sur lequel on ne peut influer. Or cette id\u00e9e est contest\u00e9e, comme par exemple dans une \u00e9tude[11]<\/a>, citant notamment des travaux macro-\u00e9conomiques montrant que \u00ab\u00a0la d\u00e9pense de sant\u00e9 individuelle moyenne en France a augment\u00e9 de 50% entre 1992 et 2000, alors que dans le m\u00eame temps la part des 60 ans et plus n\u2019a augment\u00e9 que de 6%. Pour que le vieillissement de la population soit le facteur principal de l\u2019augmentation de la d\u00e9pense de sant\u00e9, il aurait fallu que le ratio par t\u00eate de la d\u00e9pense de soins des plus de 60 ans, relativement \u00e0 la d\u00e9pense moyenne de leurs cadets, soit extr\u00eamement \u00e9lev\u00e9.\u00a0\u00bb<\/p>\n

Peut-\u00eatre d\u2019autres facteurs comme l\u2019innovation technologique dans le domaine m\u00e9dical ont-ils un lien de causalit\u00e9 r\u00e9el avec l\u2019accroissement de la consommation de soins des plus \u00e2g\u00e9s. Faut-il croire que la corr\u00e9lation apparente entre l\u2019\u00e2ge et les d\u00e9penses de sant\u00e9 serait en fait une concomitance qui masquerait des causalit\u00e9s ayant pour origine d\u2019autres facteurs\u00a0? Il est n\u00e9anmoins un fait indisputable, que la photographie \u2013 figurant ci-apr\u00e8s – des d\u00e9penses de sant\u00e9 d\u2019une population d\u2019assur\u00e9s, communiqu\u00e9e par un assureur important de l\u2019Assurance de Personnes, illustre bien\u00a0: le remboursement de soins \u00a0cro\u00eet avec l\u2019\u00e2ge.<\/p>\n

\"image1\"<\/p>\n

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De l\u2019\u00e9quilibre comptable de la branche sant\u00e9<\/strong><\/h3>\n

Si l\u2019on s\u2019en tient aux donn\u00e9es de la CCSS et du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral, la population fran\u00e7aise a vers\u00e9 en 2014 174,1Mds en cotisations ou imp\u00f4ts pour sa couverture sant\u00e9 (les branches maladie et AT-MP), quand elle versait 115,6 Mds pour financer sa retraite, au titre du r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral. Les prestations vers\u00e9es repr\u00e9sentaient 180 Mds pour la sant\u00e9, et 116,8 Mds pour le risque vieillesse. Soit un taux de couverture de 96.7% et 99% pour les deux branches respectivement. En 2016 les pr\u00e9visions placent ce taux de couverture des d\u00e9penses par les recettes \u00e0 97,8% et 100,4% pour les deux risques respectivement. La branche sant\u00e9 reste donc structurellement d\u00e9ficitaire, tandis que celle de la retraite est \u00e9quilibr\u00e9e voire exc\u00e9dentaire, avec des\u00a0 recettes suffisantes pour financer ses d\u00e9penses. En termes de d\u00e9pense, la premi\u00e8re constitue en 2014 8,1% du PIB fran\u00e7ais, et cette part irait croissant, pouvant atteindre 9,5% en 2016 suivant les pr\u00e9visions de la CCSS.<\/p>\n

Si nous passons au p\u00e9rim\u00e8tre de la protection sociale, qui inclut comme nous l\u2019avons vu les r\u00e9gimes institutionnels priv\u00e9s, les d\u00e9penses de soins de sant\u00e9 de la population fran\u00e7aise auraient repr\u00e9sent\u00e9 \u00a0241,4 Mds d\u2019euros en 2014, soit un peu plus de 11% du PIB national qui s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 2140 Mds cette m\u00eame ann\u00e9e. L\u2019\u00e9tude de la DREES fournit les donn\u00e9es des ressources de la protection sociale par type de r\u00e9gime, mais n\u2019offre pas la distinction par cat\u00e9gorie de risque. Nous ne sommes donc pas en mesure d\u2019\u00e9valuer de mani\u00e8re analogue la capacit\u00e9 du secteur de la sant\u00e9, pris dans le champ de la protection sociale, \u00e0 s\u2019auto-financer ou non.<\/p>\n

Si la seule diff\u00e9rence entre les p\u00e9rim\u00e8tres de la S\u00e9curit\u00e9 Sociale et de la protection sociale \u00e9tait l\u2019inclusion des r\u00e9gimes priv\u00e9s, ce qui n\u2019est pas le cas, nous pourrions tout au mieux conjecturer que, dans la mesure o\u00f9 ces derniers ne peuvent se permettre des exercices d\u00e9ficitaires, sous peine de dispara\u00eetre, les capacit\u00e9s respectives des deux branches \u2013 sant\u00e9 et vieillesse \u2013 \u00e0 couvrir leurs d\u00e9penses par les ressources directes, ne seraient pas d\u00e9grad\u00e9es en passant du premier p\u00e9rim\u00e8tre au second.<\/p>\n

Du c\u00f4t\u00e9 des emplois de la branche maladie au sein du compte \u00ab\u00a0sant\u00e9\u00a0\u00bb, champ S\u00e9curit\u00e9 Sociale, l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses est le facteur sur lequel la puissance publique a les moyens d\u2019agir pour ramener ce compte vers une situation d\u2019\u00e9quilibre. L\u2019indicateur de performance auquel l\u2019action publique a \u00e9t\u00e9 assujettie dans le domaine des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie, est l\u2019ONDAM. L\u2019ONDAM\u00a0 figure dans la LFSS, de m\u00eame que l\u2019objectif plafond du taux d\u2019\u00e9volution de ces d\u00e9penses. Il est fix\u00e9 chaque ann\u00e9e, et \u00e9tant inscrit dans le projet de loi, il est soumis au d\u00e9bat et au vote de l\u2019Assembl\u00e9e Nationale ; il est au premier rang dans l\u2019arsenal des outils de ma\u00eetrise comptable des d\u00e9penses de S\u00e9curit\u00e9 Sociale. Dans la LFSS pour 2017, adopt\u00e9e courant novembre, l\u2019ONDAM des r\u00e9gimes obligatoires de base est fix\u00e9 \u00e0 190,7 Mds d\u2019euros, son objectif plafond de progression par rapport \u00e0 2016 est de 2,1%.<\/p>\n

S\u2019agissant des ressources, le financement public est dans une large mesure de source contributive. En effet, pour prendre l\u2019exemple de la branche maladie en 2014, champ S\u00e9curit\u00e9 Sociale, les cotisations sociales brutes constituent 47% des ressources nettes, la CSG[12]<\/a> en repr\u00e9sente 34,3%, quand les imp\u00f4ts et taxes n\u2019y entrent que pour 13,3%. Les pr\u00e9l\u00e8vements sociaux forment ainsi \u00e0 eux seuls\u00a0 un peu plus de 81% du total des produits de la branche maladie, et les pr\u00e9l\u00e8vements de nature fiscale seulement environ 13%. En 2016, suivant les projections de la CCSS, les pr\u00e9l\u00e8vements sociaux formeraient 82% des ressources de la branche sant\u00e9, contre 14% pour ceux de nature fiscale. L\u2019une des raisons de la pr\u00e9dominance des pr\u00e9l\u00e8vements sociaux pourrait \u00eatre que ceux-ci ont une assiette plus large que les imp\u00f4ts affect\u00e9s, et donc un meilleur \u00ab\u00a0rendement\u00a0\u00bb.<\/p>\n