Covid-19 : contaminations et décès au miroir de l’ethnicité (1)

Une surmortalité due au Covid-19 a pu être constatée parmi certaines minorités ethniques ou allochtones, dans différents pays. En France, plusieurs études ont mis en évidence une prépondérance de facteurs sociaux plutôt qu’ethniques [1]. Le présent article donne un aperçu de quelques travaux publiés aux États-Unis et au Royaume-Uni, où des référentiels ethniques sont d’usage courant. Un second article, à paraître, abordera ce sujet dans le contexte français à partir de travaux qui ont pris en compte cette dimension en dépit des réticences que nous avons à l’égard des statistiques ethniques.

Le Covid-19 affecte-t-il certaines ethnies plus que d’autres : évidences anglo-saxonnes

Tandis qu’une deuxième vague de contamination monte brutalement sous nos yeux, nous souhaitons revenir sur les sources d’une tension sociale qui s’est manifestée durant la première vague du Covid 19 de l’autre côté de l’Atlantique. La question de la surmortalité chez les membres des minorités y a surgi comme une question de justice sociale majeure, alors qu’en France, en Allemagne, en Italie et en Espagne, ce débat n’a pas vraiment émergé [2]. Après la mort de George Floyd, de nombreux articles parus dans les revues médicales ont mis en question l’équité du traitement des membres des minorités. Les arguments ont été avancés avec circonspection au Royaume-Uni où les autorités médicales considèrent toutefois que l’identification des groupes à haut risque est une priorité, ils ont pris un tour plus virulent aux États-Unis. Dans la tourmente suscitée par l’irruption de la pandémie, la disproportion observée des taux de décès au sein des groupes minoritaires a été associée à l’absence d’un système de soins accessible à tous et au déficit de la prise en charge des minorités. On a invoqué outre-Atlantique l’idée d’un racisme systémique, c’est-à-dire d’un effet non pas contingent ni résiduel mais général, inscrit dans le fonctionnement des institutions et dans les comportements. Cette qualification donnée au vu des premières estimations de la mortalité a coïncidé avec la publication « d’opinions » liant le tribut payé au racisme. En un raccourci saisissant, l’usage du syntagme racisme systémique traduit un malaise qui mérite attention sous le double registre de l’objectivation des situations et de l’interprétation de la diffusion de l’épidémie. Aux États-Unis, la « race » est une construction omniprésente, constamment modifiée, surinvestie émotionnellement. Des évènements récents en France, familiarisant nos concitoyens avec ces constructions (mouvement « Black Lives Matter », visibilité du comité « Justice pour Adama », par exemple), ont ravivé ces débats [3]. C’est conscient du caractère polémique de cette construction, beaucoup moins acceptée en France, naviguant entre les écueils contraires de l’imprécision et d’objectivations nécessairement réductrices, que l’on peut tenter de résumer les arguments.

Contaminations et identification d’effets ethniques

La susceptibilité au sens médical désigne une prédisposition : elle recouvre la prévalence des atteintes tandis que la gravité traduit le besoin de soins intensifs et l’importance des décès.

Aux États-Unis, dès le mois d’avril, tant des études locales que des études appuyées sur des données représentatives montrent que la part des emplois de service, le taux de pauvreté, mais aussi la proportion d’adultes ayant des pathologies graves, diabète, maladies cardiovasculaires, dépression immunitaire influent sur les taux de contamination. Ainsi, une étude originale a envisagé la susceptibilité au coronavirus et la gravité des contaminations en prenant en compte les effets conjoints de la couleur de peau et de la température à l’échelle des comtés [4]. Les auteurs ont isolé la mesure de ces effets en contrôlant simultanément la densité de l’habitat, le surpeuplement des logements, la mobilité durant l’épisode épidémique, le taux de pauvreté, la proportion d’assurés sociaux, l’existence de pathologies sous-jacentes (notamment respiratoires) médicalement suivies et l’activité physique. La proportion de Noirs dans le comté est associée à un surcroît de contaminations (pas des décès), mais la hausse de la température, réduisant la durée de vie du virus en suspension dans l’air, entraîne aussi une réduction des taux de contamination [5].

Du point de vue du processus de contamination, la signification des variables indicatrices des pathologies prévalentes et du pourcentage de Noirs dans les comtés est toutefois ambiguë. Il importe de souligner que ce ne sont pas les individus qui sont les unités d’observation mais les comtés. Comment savoir alors si ce sont plus souvent les Noirs, les diabétiques, etc., qui sont contaminés dans les zones où ils sont relativement plus nombreux ? L’étude ne porte, par définition, que sur la variance entre zones géographiques, soit une faible part de la variance totale des contaminations. Le pourcentage de Noirs peut être l’indice d’un facteur non mesuré qui, lui, a un rôle causal dans les pathologies développées [6]. Il reste que les effets agrégés de la taille des ménages, de la densité, ainsi que de la prévalence des principales pathologies associées aux maladies respiratoires n’anéantissent pas l’effet statistique du pourcentage de Noirs. Cela conduit les auteurs à écrire « que nombre des mécanismes proposés pour expliquer les risques plus élevés du Covid-19, tels que le contexte socio-économique et l’accès aux soins sont insuffisants pour expliquer dans toute son ampleur cette disparité ethnique en matière de santé. »

Tenir compte de biais de tests : les effets ethniques subsistent

La covid 19 peut être grave ou au contraire bénigne, de ce fait l’identification des « malades » dépend fortement de la façon de les tester. Une étude réalisée par Michigan Medicine, une institution dédiée à la recherche, a répondu en partie aux objections concernant la diffusion inégale des tests. L’intérêt de cette étude est la construction de groupes de contrôle. Les patients testés ont été comparés à deux groupes qui n’avaient pas été testés pour leur réponse à un test identifiant leur exposition au Covid-19, témoins non appariés sélectionnés au hasard et témoins appariés par la composition – race, âge et sexe [7].  Les analyses (ainsi contrôlées) montrent, avec des rapports de séroprévalence de l’ordre de 7 entre Noirs et Blancs non hispaniques que l’effet des différences ethniques est majeur aux États-Unis. Si la plupart des recherches mettent en avant la plus forte atteinte des Noirs, une étude menée au printemps à Baltimore souligne que les « Latinos » ont les taux les plus élevés, notamment en raison de leur implication dans le bâtiment et les activités de service [8].

Au Royaume-Uni, une revue systématique des études incluant les données de la littérature grise et des articles avant examen, conclut que Noirs et immigrés d’Asie du Sud ont un risque accru de contracter l’infection [9]. Niedzwiedz et al. (2020) [10] notent que les membres des minorités noires et asiatiques sont plus susceptibles d’être séropositifs – les migrants d’origine pakistanaise étant les plus à risque au sein du groupe d’Asie du Sud. Ces groupes ethniques sont également plus susceptibles d’être hospitalisés que les Britanniques blancs. Il y a une atténuation de l’effet ethnique lorsque l’on tient compte des variables socio-économiques – la vie dans des quartiers pauvres et l’absence de qualification étant systématiquement associées à un risque plus élevé d’infection [11]. Le contrôle en sus des risques de santé et du comportement n’entraîne que peu de changements, et la contribution de l’ethnicité reste significative.

Rapports de chances » associant l’ethnicité à la contamination par le Covid-19

Note de lecture : On a représenté pour trois catégories de personnes, le « rapport de chance d’être exposé au Sars-cov2 », relativement à la population de référence, soit les « White British », dans deux modèles (A et B). Le premier prend en compte peu de contrôles (âge et sexe) : il agrège divers effets dont « l’ethnie », mais il est potentiellement plus précis. Ainsi l’intervalle de confiance de ce rapport de chance est[1,21 – 1,83] pour les « Blacks », modèle A, leur risque d’être contaminés est donc significativement plus fréquent que pour les « White British ».

Le modèle B prend en compte beaucoup plus de facteurs potentiellement explicatifs, soit l’âge et le sexe, mais aussi des facteurs sociaux – urbanisation, taille des ménages, éducation, score de dénuement, emploi, type d’activité, et des facteurs de santé – pathologies de longue durée, incluant des comportements – tabagisme, consommation d’alcool et masse corporelle. Ce modèle isole mieux l’effet propre de l’ethnie (les rapports de chances se rapprochent donc de 1), mais il est moins précis. Ainsi, pour les « Blacks », le rapport de chance n’est plus que de 1,36, tout juste significatif au seuil de 5 % puisque l’intervalle de confiance est de [1,03 ; 1,79]

Source : calculs de l’auteur, adapté de Niedzwiedz, Cl. & alii, 2020.

D’après Niedzwiedz et alii, les différences ethniques restent marquées s’agissant des risques de contamination [12]. L’étude montre aussi que la fréquence des contaminations par le Covid-19 est plus forte pour les membres des minorités installées au Royaume-Uni depuis plusieurs générations que parmi les migrants. Ce qui peut être interprété de diverses façons : une moindre résistance des descendants de migrants dans les pays du nord, une détérioration de leur santé dérivant des conditions de vie et de logement (cohabitation de plusieurs générations), et possiblement d’une moindre hygiène de vie dans les secondes générations (boissons sucrées, absence d’exercice physique) [13]. Ainsi, la durée de séjour, au lieu d’améliorer la situation de certains groupes de migrants, la détériorerait. Ces analyses conduisent à enregistrer à travers l’ethnicité un effet du parcours migratoire, ce qui ne fait pas de l’ethnicité une donnée purement biologique mais la composante d’une interaction entre des dispositions héritées et un contexte de vie.

Enfin, Raisi-Estabragh et al. (2020) obtiennent des résultats similaires [14]. Dans leurs modèles incluant l’âge et le sexe, la probabilité de séropositivité est affectée par le score de dénuement matériel, mais le rôle de l’appartenance ethnique reste fort. Si l’ethnicité fonctionne comme un marqueur physiologique – les Noirs et Asiatiques ont dans les pays du nord un profil cardio-métabolique moins adapté, un niveau d’assimilation de la vitamine D inférieur aux autochtones – selon l’étude, ces déficits relatifs ne rendent pourtant pas compte de la susceptibilité au Covid-19 dans ces groupes. De la même façon, si une adiposité importante est corrélée avec un niveau inférieur d’assimilation de la vitamine D, les auteurs n’ont trouvé aucune association indépendante entre vitamine D et séropositivité, ce qu’ils expliquent en disant que l’obésité et l’appartenance ethnique masquent le déficit de synthèse de la vitamine D.

En résumé, s’agissant des contaminations, pour les chercheurs américains et plus encore pour leurs homologues britanniques, l’ethnicité joue un rôle sur les contaminations irréductible au contexte social et à l’existence de pathologies communes préexistantes [15] .

Ethnicité et létalité

Qu’en est-il de l’issue des contaminations ? L’analyse des hospitalisations et décès montre que ces risques sont, à l’instar des contaminations, variables selon les groupes ethniques.

Aux États-Unis, selon l’APM Research Lab, le taux de mortalité des Noirs est plus de deux fois supérieur à celui des Blancs, tandis que le taux de mortalité relatif des Hispaniques est peu différent. Pourquoi ? Au terme d’une étude sur les hospitalisations à Detroit au printemps, Suleyman et al. 2020 écrivent que « la race ne fut pas associée à l’admission en soins intensifs ». Le fait d’être Noir n’a pas d’effet sur le taux des recours aux soins intensifs une fois prises en compte, outre l’âge et le sexe, les pathologies rénales, l’obésité et le diabète [16].  C’est, selon eux, en raison de la forte prévalence de l’obésité et des maladies rénales que les recours à l’hyperventilation mécanique ont été accrus parmi les patients noirs. En effet, être un homme de plus de 60 ans avec un indice de masse corporelle supérieur à 40 et des pathologies rénales a été prédictif de la transition vers des soins intensifs et du risque de décès au printemps.  Ici l’effet de l’ethnicité est donc médiatisé par les pathologies.

Toujours aux États-Unis, Gu et al. (2020) montrent aussi qu’une fois contrôlées les pathologies sous-jacentes, les Afro-Américains n’ont pas eu un risque de décès plus élevé. Ils relèvent cependant, dans les analyses menées au sein de chaque groupe, que les pathologies rénales n’élèvent significativement les risques que pour les Noirs, ce qui indique une interaction entre ethnicité et pathologies, qui est importante dans une perspective de prévention.

Régression logistique : Odds-ratio des décès parmi les patients diagnostiqués positifs.

Source : adapté de Gu & al. 2020. Le modèle contrôle de plus l’âge, le statut socio-économique, le niveau de dénuement du quartier et la consommation de tabac et d’alcool, qui n’ont pas d’effet significatif.

Des effets ethniques « irréductibles » au Royaume-Uni

C’est paradoxalement au Royaume-Uni, où les débats reliant l’ethnicité et la létalité du Covid ont eu moins d’ampleur, que l’on souligne l’irréductibilité des effets de l’ethnicité [17]. Au Royaume-Uni, sur la base du protocole ISARIC, Harrison et alii (2020) montrent que les Asiatiques et les Noirs (Caraïbes et Afrique noire) sont deux fois plus exposés au risque de décès [18]. L’étude indique que la mortalité est plus fréquente parmi les Blancs que parmi les minorités ethniques lorsqu’on ignore les différences d’âge et de sexe entre les groupes.  Cet effet brut disparaît voire s’inverse après la prise en compte des effets d’âges (les minorités comportent une proportion moindre de personnes âgées, première explication de la différence constatée). L’ajustement des risques, effectué dans un second temps, par la prise en compte des pathologies au long cours témoigne de l’effet des différences de santé au même âge. Les hospitalisés des minorités ethniques s’avèrent être plus jeunes que les Blancs (dix ans en moyenne), ce qui implique que leur état de santé s’est dégradé plus tôt ou plus rapidement. Il n’est donc pas surprenant qu’une fois inclus l’effet de ces maladies, les écarts de taux de mortalité s’atténuent ou disparaissent. Cela est vrai pour tous les groupes à l’exception des Bangladeshis et des Pakistanais (South Asian, graphique ci-dessous), pour lesquels un effet ethnicité sur le risque de décès reste significatif.

Royaume-Uni : risques de décès des séropositifs estimés par modèles de Cox

Note de lecture : Les pathologies et l’obésité ont toutes un effet significatif sur le risque de décès étant à droite de la verticale en pointillés ; le seuil de dénuement ne l’est pas et seules les personnes d’Asie du sud ont un risque de décès significativement plus élevé que les Blancs.

Source : adapté d’Harrison & al. 2020.

Des constats d’effets ethniques qui se complètent

D’un côté, les recherches américaines laissent penser que les pathologies sous-jacentes médiatisent l’effet de l’ethnicité sur le recours aux soins intensifs et sur le risque de décès. De l’autre, les études statistiques anglaises repèrent des effets intrinsèques de l’ethnicité pointés par les recherches cliniques (montrant que l’ethnicité affecte la susceptibilité au virus via des facteurs génétiques qui facilitent ou entravent la pénétration du virus dans les cellules du système respiratoire). Elles indiquent aussi que les désavantages des immigrés d’Asie et d’Afrique associés à l’ethnicité dérivent de l’interaction avec le contexte : la vie des migrants dans les pays plus froids de l’hémisphère nord.

Ces analyses invitent à dépasser un débat biaisé par l’acceptation d’une norme implicite stipulant que la gravité est la même pour tous. Il y a une fragilité contextuelle des migrants dont ni les pathologies sous-jacentes connues ni les conditions de vie souvent plus difficiles définies par les variables de revenu, de lieu de vie et de forme d’occupation des logements ne rendent complètement compte.

Précision grammaticale : nous avons décidé d’écrire « la Covid » lorsque nous nous référons à la maladie, et « le Covid » dans le cas du virus (séroprévalence, …)

Mots-clés : COVID – ethnicité – minorités – densité urbaine – surpeuplement

 [1]     Variances en a rendu compte dans une note de lecture (https://variances.eu/?p=5218)  introduisant deux articles. Le premier, de Sylvain Papon, Isabelle Robert-Bobée ; « Une hausse des décès deux fois plus forte pour les personnes nées à l’étranger que pour celles nées en France en mars-avril 2020 », collection de l’Insee « Insee Focus », numéro 198 du 07/07/2020 ; URL : https://www.insee.fr/fr/statistiques/4627049 . Le second, de Solène Brun et Patrick Simon ; « L’invisibilité des minorités dans les chiffres du Coronavirus : le détour par la Seine-Saint-Denis », in : Solène Brun et Patrick Simon (dir.), Dossier « Inégalités ethno-raciales et pandémie de coronavirus », De facto [En ligne], 19 | Mai 2020, mis en ligne le 15 mai 2020. URL : http://icmigrations.fr/2020/05/15/defacto-019-05/

[2]       « Justice pour Adama » n’a pas invoqué une inégalité devant l’épidémie de covid-19.

[3]     Cf. la déclaration de Sibeth Ndiaye, alors porte-parole du gouvernement le 13 juin 2020, en faveur de statistiques ethniques. Voir aussi Brun et Simon, cité supra.

[4]  Li, Adam Y. & alii, Multivariate Analysis of Black Race and Environmental Temperature on COVID-19 in the US,  submitted to Am J. Med Sci 2020(– )  :1–9.

[5]  On doit souligner que la susceptibilité observée dépend du nombre de tests effectués dans les comtés. Par ailleurs, si les températures plus élevées jouent effectivement un rôle dans l’atténuation de la propagation des maladies, il est raisonnable de s’attendre à une tendance saisonnière potentielle ailleurs dans le monde. Avec la baisse des températures, nous observons une résurgence de l’incidence des cas de Covid-19.

[6] C’est le problème classique de l’existence d’un effet agrégatif ou « erreur écologique » que d’ailleurs les auteurs reconnaissent, voir Li & al. 2020.

[7] Gu & al. 2020.

[8]  Martinez D.  & ali, 2020. SARS-CoV-2 Positivity Rate for Latinos in the Baltimore–Washington, DC Region. JAMA, Volume 324, Number 4, doi :10.1001/jama.2020.11370

[9] L’immigration d’Inde, du Bengladesh et du Pakistan est importante au Royaume-Uni, voir Pan & al 2020. The impact of ethnicity on clinical outcomes in COVID-19 : A systematic review. Elsevier Clinical Medicine 23 100404.

[10] Niedzwiedz, Cl. & alii, 2020. Ethnic and socioeconomic differences in SARS-CoV-2 infection: prospective cohort study using UK Biobank. BMC Medicine 18, 160.

[11] Les analyses de l’Office National of Statistics – l’Insee britannique – montrent également que les éléments du contexte de vie et le dénuement relatif n’annulent pas les disparités de séropositivité associée à l’ethnicité.

[12] Et non le besoin de soins intensifs ou du risque de décès.

[13] Une alimentation trop riche en carbohydrates peut aggraver des fragilités pas toujours repérées médicalement parmi les descendants de migrants, fragilités que les migrants ne manifestent pas autant.

[14] Raisi-Estabragh, Z. . & alii. 2020. Greater risk of severe COVID-19 in Black, Asian and Minority Ethnic populations is not explained by cardiometabolic, socioeconomic or behavioural factors, or by 25OH-vitamin D status: study of 1326 cases from the UK Biobank. Journal of Public Health, 1–10, doi:10.1093/pubmed/fdaa095.

[15] Du moins telles qu’elles ont été mesurées – une des fragilités de l’étude est la prise en compte subjective des pathologies sous-jacentes.

[16]  Suleyman & al. 2020. Clinical Characteristics and Morbidity Associated With Coronavirus Disease 2019 in a Series of Patients in Metropolitan Detroit, JAMA Network Open. 2020;3(6): e2012270. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.12270

[17] L’analyse publiée par l’Office national de statistique indique que les taux de survie parmi les cas confirmés de COVID-19 montre qu’en tenant compte du sexe, de l’âge, de la région et du type de quartier les originaires du Bangladesh ont un risque de décès environ deux fois plus élevé que les Blancs, voir Epi-Cell : Disparities in the risk and outcomes of COVID-19, June 2020, PHE publications, p. 36.

[18] En standardisant les distributions d’âge, voir Harrison & alii, 2020. Ethnicity and outcomes from COVID-19: the ISARIC CCP-UK prospective observational cohort study of hospitalized patients. The Lancet-D-20-12331 ; voir https://isaric.tghn.org/ pour une présentation de ce consortium.