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Cette présentation constitue une synthèse d’un article paru récemment dans un ouvrage collectif[1]. L’essentiel des données ont été publiées par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) dans la 6e édition du rapport sur l’état de santé de la population en France[2], qui constitue un panorama détaillé de la santé selon plusieurs axes (par population, par déterminants et par pathologies). L’état de santé des Français est globalement favorable mais les politiques publiques sont confrontées aux enjeux liés aux inégalités sociales de santé et au défi du vieillissement.

 

Comment mesurer l’état de santé ?

Plusieurs approches de l’état de santé sont possibles. La dimension la plus simple et la plus utilisée est celle de la vie : on considère qu’une population est en plus ou moins bonne santé selon que son espérance de vie est plus ou moins longue. Cette définition a l’avantage de reposer sur des données objectives et faciles à collecter. Mais une approche plus qualitative est nécessaire pour évaluer le bien-être des populations.

On peut alors définir un ensemble de pathologies qui ont un impact négatif sur le bien-être, et estimer leur prévalence au sein de la population, selon plusieurs méthodes.

Les enquêtes avec examen de santé (donc par des professionnels de santé) sont menées auprès d’échantillons de la population. Elles sont cependant très coûteuses, et mobilisent parfois fortement les enquêtés, ce qui peut peser sur leur représentativité.

Les enquêtes déclaratives, qui interrogent des individus sur leurs éventuels problèmes de santé (leurs pathologies, mais aussi leur qualité de vie et leur bien-être), sont plus faciles à mettre en œuvre et très largement utilisées, mais ne permettent en général pas d’obtenir une représentativité locale. Les données sur le recours aux soins sont également, et de plus en plus, mobilisées : on déduit par exemple du montant des remboursements de telle classe de médicaments la prévalence des pathologies associées.

Ces deux dernières approches ont toutefois pour inconvénient de reposer sur la perception qu’ont les individus de leur santé. Ainsi, une personne atteinte d’une pathologie, mais qui ne traduit pas en symptômes les sensations associées, et ne recourt pas au système de soins, ne sera pas identifiée comme atteinte de cette pathologie dans ces statistiques. Or, la capacité à traduire des sensations en symptômes et à recourir au système de soins n’est pas uniformément distribuée au sein de la population : on sait par exemple qu’elle est plus développée chez les femmes, et chez les plus diplômés. Ceci biaise les comparaisons que l’on peut faire de la santé de différentes populations (selon le sexe, la catégorie sociale, le pays, etc.).

On a néanmoins la chance de disposer en France d’un système d’information exhaustif, de qualité et chaînant pour chaque patient les informations sur les soins de ville, les médicaments et les séjours hospitaliers (dénommé actuellement Sniiram-PMSI, qui sera transformé en 2017 en système national des données de santé, avec la mise en œuvre de l’article 193 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016). C’est la raison pour laquelle l’observation de la santé, qui était traditionnellement évaluée par des enquêtes, est maintenant enrichie lorsqu’on a recours à ce système d’information.

Les sources disponibles sont en évolution constante, avec des attentes et espoirs grandissants reposant sur le « big data » et les objets connectés : ces sources renouvellent les possibilités d’observation de l’état de santé, mais aussi les questions liées aux techniques statistiques (qualité et représentativité des données, reproductibilité des résultats) et au respect de la confidentialité des données.

 

Les principaux enseignements

Si l’on s’en tient aux principaux indicateurs relatifs à la mortalité, à l’espérance de vie à la naissance ou à 65 ans ou encore aux maladies cardio-vasculaires, l’état de santé en France se révèle globalement favorable. Les Français vivent toujours plus longtemps, même s’ils souffrent davantage de pathologies chroniques et d’incapacités fonctionnelles, conséquences du vieillissement de la population. Mais ce bon diagnostic est à nuancer par l’existence de disparités persistantes, notamment entre les régions et entre les différentes catégories sociales.

L’espérance de vie à la naissance demeure particulièrement élevée chez les femmes (85,0 ans en 2015) et supérieure à celle des hommes (78,9 ans). Cet écart s’est néanmoins réduit au cours des vingt dernières années. Les tumeurs constituent la première cause de mortalité depuis dix ans, devant les maladies de l’appareil circulatoire, pour lesquelles le taux standardisé de décès est parmi les plus bas de l’Union européenne.

L’espérance de vie à 65 ans est parmi les plus élevées en Europe. En revanche, avant 65 ans, l’espérance de vie des hommes se situe dans la moyenne européenne. Ce décalage s’explique par le poids des morts prématurées chez les hommes, c’est-à-dire survenant avant 65 ans.

Tous les indicateurs de santé (espérance de vie, recours aux soins, morbidité…) le montrent : l’existence et l’importance des problèmes de santé sont étroitement liées à la position sociale et au niveau d’études, phénomène connu sous le terme de « gradient social de santé ». Ce sont les populations les plus défavorisées qui cumulent le plus souvent les expositions aux différents risques professionnels (travail pénible, de nuit, produits toxiques) ou autres (pollution, logements surpeuplés, etc.), et dont les comportements sont moins favorables à la santé (prévention, nutrition et activité physique notamment). Les inégalités sociales de santé sont nettement plus marquées pour les hommes que pour les femmes.

Les disparités sociales se traduisent par une mortalité plus élevée. En 2009-2013, l’écart entre l’espérance de vie des cadres et celle des ouvriers est de 6,4 ans pour les hommes et 3,2 ans pour les femmes, un écart stable au cours des quarante dernières années. En outre, au sein d’une vie déjà plus courte, les ouvriers vivent un plus grand nombre d’années avec des incapacités.

Les politiques de santé publique se concentrent souvent à raison sur les déterminants liés aux comportements individuels. L’excès de consommation d’alcool, notamment, est à l’origine d’une part importante de la morbidité (cancers, maladies chroniques du foie, atteintes psychiques, séquelles d’accidents) et de la mortalité prématurée. La diminution de la consommation d’alcool, s’est ralentie dans la période récente, mais la baisse se poursuit. Le nombre annuel de décès attribués au tabagisme a été estimé en France à 73 000. La mortalité par cancer du poumon est l’indicateur le plus spécifique des effets du tabac sur la santé. Si, à la suite de l’importante baisse du tabagisme des hommes en France à la fin du vingtième siècle, on observe une diminution du taux standardisé de décès pour les tumeurs du larynx, de la trachée, des bronches et du poumon, la consommation de tabac constitue la première cause de mortalité évitable, loin devant l’alcool – d’autant que la consommation de tabac ne diminue plus.

L’environnement professionnel et les conditions de travail sont également un facteur essentiel. Les conditions de travail sont susceptibles d’influencer l’évolution de la santé à plus ou moins long terme, avec des effets potentiellement négatifs sur la longévité ou sur la qualité de la vie.

Les inégalités sociales de santé sont étroitement reliées aux autres inégalités, de ressources, d’emploi, de logement ou encore d’éducation. La lutte contre les inégalités sociales de santé passe donc aussi nécessairement aussi par la prise en compte de ces autres inégalités sociales.

 

Le défi du vieillissement

Le fait le plus marquant de l’évolution de l’état de santé de la population au cours de la période récente tient au vieillissement de la population, qui, en France comme dans les autres pays développés, s’accompagne d’une forte augmentation de la population atteinte de pathologies chroniques et de polypathologies.

Près d’un tiers des personnes de 75 ans et plus sont atteints de pathologies cardiovasculaires. Globalement la fréquence des maladies cardiovasculaires chez ces personnes double par rapport à celle des 65-74 ans. Par ailleurs la prescription de psychotropes progresse très fortement aux âges élevés : un tiers de la population en prend (près de 40 % des femmes et 25 % des hommes), contre 22 % pour les 65-74 ans. La fréquence des maladies respiratoires augmente également (12 % des personnes en sont atteintes après 75 ans). Enfin, la maladie d’Alzheimer et les autres démences constituent un enjeu de santé publique dans tous les pays développés. En 2010, le nombre de personnes atteintes a été estimé, après extrapolation de données issues d’études françaises et européennes, à plus de 750 000. Ces pathologies entraînent en outre une qualité de vie souvent dégradée pour les proches des malades.

Au-delà de la prévalence de chaque maladie chronique, le défi le plus fondamental pour l’organisation du système de santé concerne sans doute la croissance des polypathologies. Parmi les plus de 75 ans, deux sur trois sont traités pour au moins deux pathologies, et deux sur cinq pour au moins trois pathologies.

En outre, en dehors des affections chroniques, un quart de la population des 75 ans et plus subissent dans l’année une ou plusieurs hospitalisations pour un motif non lié à ces affections. Ces personnes représentent 20 % des épisodes d’hospitalisation ponctuelle et seulement 8% de la population. Ces séjours concernent, pour les plus fréquents, la chirurgie de la cataracte, les chirurgies orthopédiques (dont la hanche et le genou), les endoscopies digestives et les infections respiratoires.

L’augmentation rapide de la taille de la population de plus de 75 ans à partir de 2020 va exercer une pression croissante sur l’offre de soins, ouvrant la voie à de nécessaires réorganisations de cette offre, en particulier pour accroître la coordination entre les différents intervenants (sanitaires, sociaux et médico-sociaux) dans une logique de parcours. Les innovations organisationnelles, numériques et thérapeutiques favoriseront ces adaptations, voire dans certains cas ces révolutions, de notre système de santé.

[1] L’état de santé des Français, Fourcade N et von Lennep F, in Bourdillon F, Brücker G, Tabuteau D, Traité de santé publique, 3e édition, Lavoisier, septembre 2016.

[2] Prost T. et Rey S. (dir), L’état de santé de la population en France, DREES, 2015.

http://drees.social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rappeds_v11_16032015.pdf